France – Allemagne : quelle complémentaire santé quand on est travailleur transfrontalier ?

La suite de notre dossier sur les complémentaires santé pour travailleurs transfrontaliers se concentre cette fois-ci sur les Français qui vont travailler tous les jours en Allemagne. Que faut-il retenir sur l’aspect santé ?

(Sources : Frontalier Allemagne – Europa – Votre couverture médicale – Auren)  

Qu’est-ce qu’un travailleur frontalier aux yeux de la loi ?

Le terme « frontalier » est issu du droit de la sécurité sociale. Un frontalier réside dans un État membre de l’UE, mais travaille dans un autre État. Il rentre de son lieu de travail tous les jours ou au moins une fois par semaine (contrairement à une affectation à l’étranger). Les frontaliers sont soumis aux règles de sécurité sociale du pays d’emploi, c’est-à-dire que si vous travaillez en Allemagne en tant que salarié, vous êtes généralement soumis aux règles de sécurité sociale allemandes. Ces règles sont fondées sur les règlements (CE) 883/2004 et (CE) 987/2009.

Selon le droit fiscal, les frontaliers sont des salariés qui traversent quotidiennement la frontière pour se rendre sur leur lieu de travail. C’est le règlement sur les frontaliers qui s’applique ici : Afin d’éviter la double imposition, l’Allemagne a conclu des accords avec certains États voisins. Les frontaliers paient l’impôt sur le revenu dans leur pays d’origine au lieu de payer l’impôt sur le revenu dans leur pays d’emploi. Toutefois, cela ne s’applique que si le lieu de résidence se trouve à proximité de la frontière.

Quant aux frontaliers, ils vivent dans les pays voisins, mais passent la majeure partie de leur temps à travailler pour une entreprise ou à exercer une activité indépendante en Allemagne. Étant donné que les frontaliers gagnent la majeure partie de leurs revenus en Allemagne, ils sont également soumis à l’impôt en Allemagne.

Santé des travailleurs frontaliers, ce que prévoit la réglementation européenne

Le site web officiel de l’Union européenne rappelle plusieurs points importants !

« Les pays de l’UE définissent leurs propres règles en matière de droits aux prestations et aux services de soins de santé. »

« Dans l’Union européenne, on détermine quel pays est responsable de la protection sociale et de la couverture médicale d’une personne en fonction de sa situation économique et de son lieu de résidence — non de sa nationalité. Assurez-vous de bien comprendre quel pays doit vous procurer votre couverture sociale. »

Concernant ceux résidant dans un pays, mais travaillant dans un autre : « Si vous travaillez dans un pays de l’UE, mais résidez dans un autre, vous avez droit aux soins de santé des deux côtés de la frontière.

Vous devez d’abord vous inscrire dans le pays où vous travaillez et demander un formulaire S1 (ex-formulaire E106) à votre organisme d’assurance maladie. Ce formulaire vous permet de bénéficier de soins de santé dans votre pays de résidence.

En fonction de votre assurance, les membres de votre famille ont également droit aux soins de santé s’ils résident dans un pays de l’UE. »

Congé pour enfant malade 

Si vous êtes travailleur frontalier et devez vous absenter pour vous occuper de votre enfant malade, vérifiez auprès de votre organisme d’assurance maladie si vous avez droit à des prestations. Si votre enfant dépend du régime de sécurité sociale de votre conjoint dans votre pays de résidence, il se peut que ça ne soit pas le cas. »

Comment fonctionne le système de santé en Allemagne ?

En Allemagne, le système de santé public, gesetzliche Krankenkasse ou GKV, est financé par des cotisations obligatoires, garantissant la gratuité des soins pour tous. Il est également possible de souscrire une complémentaire santé individuelle et privée (Private Krankenversicherung ou PKV) pour remplacer ou compléter la couverture publique.

Quel régime de Sécurité sociale pour les frontaliers allemands ?

En tant que travailleur frontalier allemand, vous bénéficiez d’une protection sociale grâce aux organismes obligatoires. Ainsi, vous pouvez faire valoir vos droits. Comment choisir la bonne couverture santé ?

A partir du moment où le résident français devient salarié en Allemagne, qu’il travaille en tant que travailleur frontalier, il est affilié à la convention collective applicable. Il est également obligatoirement rattaché à l’Assurance Maladie allemande et cotise auprès d’un organisme public ou privé (le choix dépend des revenus et des préférences du frontalier. Ses cotisations sont prélevées sur directement sa rémunération par l’employeur, qui les reverse à la Sécurité sociale.

En Allemagne, l’Assurance Maladie des frontaliers se présente sous deux régimes :

  • Le régime général (Gesetzliche Krankenversicherung) ;
  • L’assurance maladie privée (Provate Krankenversicherung), accessible sous conditions.

Quant aux organismes d’Assurance Maladie à proprement parler, ils sont nombreux, permettant ainsi aux bénéficiaires de choisir en fonction des garanties et des prises en charge. Ceci est possible du fait que la Sécurité sociale allemande (Sozialversicherung) est composée de 5 branches :

  • La branche maladie-maternité ;
  • Pension (invalidité, vieillesse et survivants) ;
  • Dépendance ;
  • Accident ;
  • Et chômage.

Bon à savoir

Lorsqu’une rémunération dépasse le seuil de 450€ par mois (chiffre 2017) les frontaliers sont obligatoirement affiliés aux assurances maladie-maternité, dépendance, pensions et chômage lors d’une perte d’emploi.

En arrivant en tant que salarié sur le marché du travail allemand, le salarié venant de France se charge d’informer son employeur quant à la caisse maladie (Krankenkasse) qu’il souhaite intégrer et qui se présente sous les formes suivantes :

  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK Bundesverband) : caisses locales générales ;
  • Betriebskrankenkassen (BKK Bundesverband) : caisses d’entreprises ;
  • Landwirtschaftliche Krankenkasse (LSV-Spitzenverband der landwirtschaftlichen ;
  • Sozialversicherung) : caisses agricoles ;
  • Knappschaft-Bahn-See : caisse des mineurs, des cheminots et des marins ;
  • Innungskrankenkassen (IKK Bundesverband) : caisses corporatives ;
  • Ersatzkassen : caisses maladie libres agréées.

Il se verra ensuite attribuer un numéro « Versicherungsnummer », qui lui permet de faire valoir vos droits.

Lorsque le revenu mensuel dépasse un certain seuil mensuel (chiffre qui évolue chaque année) le frontalier peut choisir de cotiser auprès d’un organisme public allemand, ou auprès d’une d’assurance maladie privée.

Enfin, il peut choisir d’adhérer à une complémentaire santé qui lui permet de couvrir ses dépenses dentaires ou d’hospitalisation, connus pour être peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale française.

France – Suisse : quelle complémentaire santé quand on est travailleur transfrontalier ?

Nous vous proposons une série consacrée à la santé des frontaliers vivant en France et allant travailler dans les principales destinations du grand est de l’Europe : la Suisse, l’Allemagne, la Belgique et le Luxembourg. Ce premier article concerne donc, comme son titre l’indique, les frontaliers suisses, c’est-à-dire une personne qui vit en France, mais qui travaille en Suisse !

Qu’est-ce qu’un frontalier ?

Le Code du travail français définit le travailleur frontalier comme étant une « personne qui habite en France, près de la frontière avec un autre pays et qui travaille quotidiennement dans cet autre pays. » Toujours selon le droit du travail, « le statut de Frontalier permet à ses adhérents de bénéficier des mêmes avantages sociaux et fiscaux que les nationaux, ainsi que de l’accès aux soins de santé. En effet, le frontalier est soumis au droit du lieu d’exécution du contrat. Par exemple, une personne qui travaille en Italie et habite en France est soumise au droit du travail italien (à ne pas confondre avec un statut d’expatrié qui travaille pour le compte de son employeur à l’étranger, mais dont le contrat de travail reste français). » « En tant que frontalier, il est possible de conserver sa couverture sociale sur le territoire français tout en étant rattaché au régime de base de l’autre pays. » « Pour chacun des pays, la définition de la zone frontalière diffère. »

Quel régime d’Assurance maladie pour les frontaliers suisses ?

Le ministère des Solidarités et de la Santé explique que « Les travailleurs frontaliers travaillant en Suisse, mais résidant en France ont un droit d’option concernant la prise en charge des prestations en nature de l’assurance maladie. Ils peuvent opter entre le régime de sécurité sociale français et le régime suisse. Ce droit d’option doit être exercé dans les trois mois à compter du début de l’activité professionnelle en Suisse ou de votre domiciliation en France. Passé ce délai, (ils peuvent être) obligatoirement affilié auprès de l’assurance maladie suisse. »

L’assurance maladie pour les frontaliers suisses

Passé le délai de prise en charge, le frontalier doit donc être obligatoirement affilié auprès de l’assurance maladie suisse. Il peut donc se rattacher :

  • Au Centre national des Travailleurs frontaliers en Suisse (CMU-CNTFS). Dans un tel cas, la Sécurité sociale française intervient uniquement en cas de situation sanitaire imprévue et urgente.
  • À LaMal, la Sécurité sociale suisse : il s’agit d’une assurance dite bilatérale, c’est-à-dire dans laquelle les soins du bénéficiaire sont pris en charge dans les deux pays, qu’il soit en Suisse ou en France et en étant soumis aux taux de remboursement du pays dans lequel il reçoit les soins.

Que dit l’Office Fédéral de la Santé publique suisse ?

Selon l’OFSP, les personnes domiciliées à l’étranger qui travaillent en Suisse doivent en principe conclure une assurance-maladie en Suisse. Des exceptions sont possibles en fonction du pays de domicile et de la nationalité du travailleur. 

En 2002, l’Accord sur la libre circulation des personnes avec l’UE (ALCP) et la Convention AELE ont permis d’harmoniser les systèmes de sécurité sociale. C’est pourquoi l’obligation d’assurance dépend du principe du lieu d’emploi. Toute personne qui travaille en Suisse, ainsi que les membres de sa famille sans activité lucrative, doit y souscrire une assurance-maladie.

Début et fin de l’assurance

Les travailleurs frontaliers ressortissants d’un pays de l’UE/AELE détenteurs d’un permis G ont l’obligation de s’assurer dès le début de leur contrat de travail. Ils disposent d’un délai de trois mois pour s’affilier auprès d’une caisse maladie suisse. Passé ce délai, ils risquent d’être affiliés d’office à une caisse maladie. Si le retard n’est pas excusable, ils devront payer un supplément de prime pour affiliation tardive. Leurs traitements médicaux seront en outre à leur charge jusqu’à la date d’affiliation. Enfin, l’obligation d’assurance se termine en même temps que le contrat de travail.

Une complémentaire santé frontalier pour compléter les remboursements

Devant les offres en matière de complémentaire santé frontaliers, il peut être difficile de choisir un prestataire ainsi qu’une couverture qui répondent réellement à vos besoins. L’idée est de compléter les remboursements de dépenses de santé, qu’ils proviennent de France ou de Suisse. 

Attention, certaines mutuelles frontaliers ne prennent en charge que les dépenses de santé faites en France, d’autres, uniquement en Suisse, et enfin, certaines, les deux. Il est donc impératif de bien prendre le temps de choisir son prestataire !

Combien coûte une mutuelle frontalier ?

Comme pour toutes les mutuelles, le prix de la complémentaire santé frontalier varie en fonction de plusieurs facteurs :

  • L’âge du souscripteur ;
  • Sa catégorie socioprofessionnelle ;
  • Son sexe ;
  • Son lieu d’habitation ;
  • Les garanties auxquelles il souhaite/doit souscrire.

Les remboursements incontournables à retrouver dans votre mutuelle frontalier

Voici les dépenses sur lesquelles il faut être intransigeant. Leur absence peut se révéler problématique au niveau de votre budget.

Les dépenses optiques : en France, dans le cadre du panier 100 % Santé optique, selon Ameli, « l’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché. » Quant aux verres, « Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres. »

Les frais dentaires :

Les dépassements d’honoraires : les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins et spécialistes ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, qui d’ailleurs rembourse 70 % seulement des consultations. Les 30 % restants sont donc à la charge du patient, qui peut s’y retrouver financièrement grâce à sa complémentaire santé.

La prise en charge des frais dentaires : Les Services publics français rappellent que « Les consultations chez un dentiste sont prises en charge par l’Assurance maladie et remboursées à 70 % sur la base du tarif conventionnel (Assurance maladie) : Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. »Les médecines alternatives : aucun remboursement n’est prévu par l’Assurance maladie. Si vous y avez recours, renseignez-vous bien sur les spécialités prises en charge par votre future complémentaire santé frontalier.

Complémentaire santé : quelle prise en charge de la santé mentale ?

La santé mentale est sans doute la clé de voûte d’une vie équilibrée. Adultes, adolescents, enfants, nous sommes tous concernés par le bien-être psychologique et lorsqu’un soutien médical devient nécessaire, les dépenses peuvent rapidement devenir compliquées financièrement. Pour parer à toute difficulté, la complémentaire santé peut devenir un atout.

Est-ce que les complémentaires santé remboursent les séances chez le psychologue ?

Les complémentaires santé sont autorisées à rembourser les séances chez le psychologue uniquement si leur remboursement est déjà prévu par l’Assurance santé. En effet, la Sécurité sociale ne prévoit aucun remboursement des consultations chez le psychologue, excepté si elles sont délivrées par un psychologue exerçant au sein d’un hôpital ou d’un centre médico-psychologique (CMP).

Zoom sur les CMP

Le Centre médico-psychologique (CMP) est un lieu de soin public sectorisé. Toute personne en difficulté psychique peut y recevoir des consultations médico-psychologiques et sociales. On trouve des CMP dédiés aux enfants et adolescents ainsi que des CMP uniquement pour les adultes.

Autrement, Ameli rappelle que « Depuis le 5 avril 2022, le dispositif MonPsy permet aux personnes dès l’âge de 3 ans (enfants, adolescents et adultes) de bénéficier de séances d’accompagnement psychologique avec une prise en charge par l’Assurance Maladie.

Les personnes se sentant angoissées, anxieuses, déprimées, stressées, ayant du mal à dormir, sujettes à une consommation excessive de tabac, alcool ou cannabis ou bien encore souffrant de troubles du comportement alimentaire, peuvent ainsi, après consultation d’un médecin, bénéficier du remboursement d’un accompagnement psychologique réalisé par un psychologue partenaire.

C’est le médecin qui évalue si ce dispositif peut aider le patient ou s’il est préférable de l’orienter vers des soins plus spécialisés. Lors de la consultation avec le médecin, celui-ci remet un courrier d’adressage à présenter au psychologue. Un accès direct au psychologue n’est pas possible pour être remboursé dans le cadre du dispositif MonPsy. Pour les mineurs, le médecin vérifie aussi le consentement des parents ou tuteurs. »

Combien coûte une séance de psychothérapie ?

Le magazine Top Santé a mené l’enquête et « en moyenne, en France, le coût d’une consultation auprès d’un psychologue est de 64 euros : il existe toutefois des disparités régionales. » Des dépenses importantes lorsqu’on nous rappelle que « selon une enquête YouGov x Qare conduite en début d’année, 1 Français sur 10 a déjà consulté un psychiatre ou un psychologue pour prendre soin de sa santé mentale. Et environ 17 % des Français ont l’intention de consulter un « psy » cette année – dans le détail, cette volonté est présente chez 20 % des femmes et 17 % des hommes, et chez 25 % des 25 – 34 ans. »

Combien de séances sont-elles prises en charge avec MonPsy ?

Toujours selon Ameli, dans le cadre du dispositif MonPsy, l’accompagnement psychologique comprend :

  • Une première séance qui est un entretien d’évaluation (40 € la séance) ;
  • Entre 1 à 7 séances de suivi psychologique (30 € par séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue.

Les séances peuvent être réalisées à distance, à l’exception de la 1re séance.

Le paiement s’effectue directement auprès du psychologue après chaque séance ou à la fin de plusieurs séances (selon le choix du psychologue).

Quels sont les remboursements pour la psychiatrie ?

Du côté de l’Assurance maladie, les soins psychiatriques sont remboursés selon deux cas de figure :

  • Lorsqu’il s’agit d’une psychothérapie dispensée par un psychiatre travaillant en établissement du secteur public psychiatrique (CMP, hôpitaux de jour…) ;
  • Lorsque le soin est délivré par psychiatre, dans son cabinet privé et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce fonctionnement induit donc que le patient se rend avant chez son médecin traitant afin d’obtenir une ordonnance à des fins de soins psychiatriques.

De plus, la loi prévoit le remboursement des soins psychiatriques des jeunes âgés entre 16 et 25 ans sans passer par le médecin traitant. Quant à la psychologie, elle n’est pas automatiquement remboursée.

Quelles différences entre psychologie et psychiatrie ?

Question essentielle que voilà, il est important de savoir faire la différence entre psychologie et psychiatrie. Il s’agit de deux métiers qui se différencient par :

  • La formation : le psychologue détient un master en psychologie tandis que le psychiatre détient un doctorat en médecine.
  • Les droits : le psychologue n’est pas autorisé à prescrire des traitements médicamenteux, tandis que le psychiatre est autorisé à procéder lorsque la situation le nécessite.

Prendre une mutuelle uniquement pour les séances chez le psy ?

La vie de tous les jours réserve certaines surprises dont on se serait bien passé. En bénéficiant d’une complémentaire santé, vous ferez des économies substantielles en sachant qu’une séance chez le psychologue peut rapidement grever le budget d’une personne ou d’une famille. En fonction des praticiens et des zones géographiques, le tarif de consultation peut aller de 50 à 120 € la séance à Paris. Contre 40 à 90 € environ en province.

Ajoutons à cela que la complémentaire santé ne couvre pas uniquement les dépenses liées à la santé mentale, mais également physique. Pourquoi ne pas profiter de cette occasion pour offrir une protection plus étendue à toute la famille ?

En conclusion

Dans de nombreux cas, la santé psychologique est trop fragile pour se passer d’un encadrement médical. Or, les dépenses qui en découlent peuvent rapidement compliquer la vie financière, ajoutant un stress supplémentaire à une situation déjà compliquée. Que vous soyez concerné par cette dépense de santé en particulier, qu’il s’agisse de votre conjoint, de vos enfants, faites preuve de prévoyance en souscrivant une complémentaire santé capable de vous soutenir efficacement. 

Pour trouver un prestataire à la hauteur de vos attentes, demandez un comparatif fait par un professionnel. Ainsi, ensemble, vous parviendrez à cerner vos besoins avec la plus grande précision et trouver la couverture la plus pertinente et la plus juste.

La santé mentale est mise à rude épreuve ces dernières années, en conséquence, les assureurs proposent aujourd’hui des produits parfaitement calibrés pour répondre aux besoins de tous.

Travailleur non salarié : quelle mutuelle pour votre statut professionnel ?

Le travailleur non salarié ou TNS n’a pas l’obligation légale de souscrire une complémentaire santé. Est-ce le bon choix, notamment pour faire des économies ? Ou alors, par sécurité, vaut-il mieux consacrer un budget à cette question essentielle qu’est la santé ?

Que signifie être un TNS ?

Le trigramme TNS désigne :

  • Les artisans, les commerçants, les professions libérales (consultants, comptable, avocat, etc.) – Des travailleurs non salariés, c’est-à-dire des personnes qui exercent une activité à leur compte, en nom propre ou en tant que dirigeants de société ;
  • Les gérants majoritaires de sociétés ;
  • Le conjoint collaborateur ou sans revenu ;

Tous sont affilié à la sécurité sociale pour les indépendants (SSI) tout en disposant d’un statut particulier, différent de celui du salarié.

Quelle couverture des TNS par la CPAM ?

Les TNS bénéficient bien entendu d’une couverture sociale dans les cas suivants :

  • Maternité, paternité, adoption ;
  • Maladie, accident hospitalisation ;
  • Événements familiaux.

Néanmoins, un accident est vite arrivé et il est important de pouvoir bénéficier de la meilleure protection possible, pour parer aux dépenses de santé et d’hospitalisations imprévues. C’est là que la complémentaire santé révèle toute son importance.

Combien coûte une mutuelle travailleur indépendant ?

Le prix d’une mutuelle TNS varie d’un département à l’autre, néanmoins, cette solution est toujours moins chère pour cette population de travailleurs en particulier. Pourquoi ? Les travailleurs indépendants tendent à prendre moins de jours de congés, au risque de perdre en chiffre d’affaires. En conséquence, les compagnies d’assurance leur accordent généralement des contrats plus intéressants que ceux du grand public.

Comment choisir sa mutuelle TNS ?

Comme pour n’importe quelle mutuelle, le choix de la mutuelle TNS dépend des habitudes de santé du bénéficiaire. Chaque personne ne présente pas les mêmes besoins, aussi, il est important de faire un bilan et de comparer les couvertures disponibles sur le marché.

Connaître la Loi Madelin

Mise en place le 11 février 1994, la loi Madelin a été conçue pour permettre aux travailleurs indépendants non agricoles et à leurs conjoints collaborateurs de souscrire une complémentaire santé à des conditions préférentielles. Elle couvre également les aspects prévoyance, retraite, perte d’emploi. Concrètement, les bénéficiaires peuvent déduire les cotisations pour leur couverture santé de leurs bénéfices imposables, à condition d’être à jour de leurs cotisations obligatoires d’assurance maladie et vieillesse.

Pourquoi souscrire une mutuelle TNS ?

La complémentaire santé TNS vient compléter en partie ou en totalité les remboursements prévus par l’Assurance maladie.

Elle protège les économies du TNS en couvrant leurs frais médicaux en cas de maladie.

Le plafond de déduction prévu par la loi Madelin en matière de complémentaire santé est établi à 3,75 % du revenu professionnel auquel on ajoute 7 % du PASS (le Plafond annuel de la Sécurité Sociale). Ce PASS est fixé à 41 136 € pour l’année 2022. La déduction maximale doit en outre rester en dessous d’un plafond global de 3 % de 8 fois le PASS, soit 9 872,64 €.

Quels sont les avantages d’une complémentaire santé TNS ?

Protection de vos économies, motivation pour prendre soin de sa santé, déductions fiscales, la complémentaire santé TNS ne manque pas d’avantages. Si vous hésitez encore à souscrire un tel produit, voici les bonnes raisons de vous lancer.

Pour éviter de dépenser vos économies en traitements médicaux

En tant que travailleur indépendant, vous avez une grande responsabilité financière envers votre entreprise. Les dépenses médicales imprévues, bien que partiellement prises en charge par l’Assurance maladie, peuvent sévèrement impacter votre entreprise. Sans couverture médicale, en cas de maladie, comment allez-vous financer les dépenses non prises en charge ? Toute urgence médicale peut vous obliger à épuiser dans vos économies et plus rapidement qu’on le pense. La complémentaire santé est une protection pour vos finances, mais aussi, et surtout, un soutien en cas de dépenses médicales soudaines et imprévues.

Pour vous encourager à prendre soin de vous !

On ne peut pas le nier, surtout en tant que travailleur indépendant, la santé est une richesse ! À tel point, que le bien-être physique, mais aussi mental doit figurer en tête de votre liste de vos priorités. Pourquoi ? Tout simplement parce que votre état de santé affecte directement vos moyens de subsistance. En sachant que vous avez une complémentaire santé prête à prendre en charge la totalité ou une bonne partie de vos dépenses médicales, vous serez plus prompt à vous rendre chez un médecin ou un spécialiste, plus coûteux, pour des examens de santé réguliers. Par conséquent, avec un tel soutien, vous n’avez plus aucune raison de négliger un rhume ou une fièvre ou toute autre maladie mineure qui peut s’aggraver à long terme.

Pour faire des économies sur vos impôts

En vertu de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 dite « loi Madelin », reprise par l’article 154 bis du code général des impôts, les travailleur non salarié (TNS) peuvent légalement déduire les cotisations versées au titre d’un contrat Madelin de leur revenu imposable. Ainsi, ils peuvent se constituer une retraite complémentaire, s’assurer au travers d’un contrat prévoyance (incapacité de travail, invalidité, décès), d’un contrat mutuelle (complémentaire santé) ou de garantie chômage TNS.

En conclusion

La mutuelle santé n’est pas un luxe pour le travailleur non salarié, car, sans être pris en charge correctement, celui-ci risque de laisser sa santé de côté, au péril de son entreprise. Il existe plusieurs prestataires tous aussi efficaces les uns que les autres afin de pourvoir une police solide et durable à ces personnes qui ont décidé de quitter l’univers du salariat pour voler de leurs propres ailes. En prenant le temps de faire un bilan de ses besoins réels, le temps d’approcher plusieurs prestataires et de lire attentivement chaque devis, il est facile et rapide de trouver une couverture à la hauteur de ses besoins et de ses attentes.

En tant que travailleur non salarié, votre santé de tous les jours est plus qu’une question personnelle. Elle devient un enjeu !

Combien sont remboursées les couronnes dentaires ?

La couronne dentaire remplace la dent naturelle lorsque celle-ci ne peut plus assurer ses fonctions dans la bouche, c’est-à-dire participer à la mastication et à l’élocution. Malgré cet aspect essentiel, cela coûte cher de se faire poser une couronne dentaire, y compris si la Sécurité sociale prend en charge une partie de cette dépense de santé. La solution pour une couverture totale est de contracter une complémentaire santé.

À quoi sert la couronne dentaire ?

Le dentiste pose la couronne dentaire pour plusieurs raisons :

  • Pour restaurer une dent usée ou cassée ;
  • Pour protéger une dent faible et cariée contre une nouvelle fracture ;
  • Pour maintenir correctement une dent fissurée ;
  • Pour couvrir des dents tachées ou décolorées ;
  • Couvrir une dent avec un gros plombage et qui n’a plus beaucoup de dents ;
  • Pour apporter de nombreuses améliorations cosmétiques ;
  • Pour couvrir une dent trop abîmée ou cassée pour être réparable grâce au fameux plombage ;
  • Pour obtenir un effet esthétique.

Les étapes :

  • Il commence par dévitaliser la dent, puis continue la procédure en la taillant. 
  • Il prend ensuite l’empreinte de la dent, afin que le prothésiste puisse créer une couronne qui imite parfaitement la forme originale de la dent désormais abimée.
  • Le dentiste pose la couronne sur la base de la dent dévitalisée, puis la scelle.

Quid du traitement de canal tant redouté ?

Tous les cas ne nécessitent pas un traitement de canal avant de recevoir une couronne dentaire. Toutefois, cet acte est nécessaire dans certains cas ! Ainsi, si la dent présente des signes continus de sensibilité au chaud, au froid et/ou à la pression, le dentiste peut recommander un traitement de canal.

Combien de temps dure une couronne dentaire ?

En général, les couronnes en porcelaine peuvent durer entre 5 et 15 ans. Toutefois, la longévité de votre couronne sera déterminée par vos pratiques d’hygiène bucco-dentaire et la quantité d’usure de la couronne. Plus clairement, une hygiène bucco-dentaire régulière (brossage et utilisation du fil dentaire) permet de prolonger considérablement la durée de vie d’une couronne.

Le dentiste joue également un rôle essentiel dans la durée de vie d’une couronne dentaire ! Ainsi, un mauvais ajustement peut entraîner l’accumulation de bactéries, ce qui provoque la carie dentaire. 

Quels sont les différents types de couronnes dentaires ?

Les couronnes dentaires peuvent être fabriquées en plusieurs matériaux, notamment en porcelaine, en zirconium, en porcelaine fusionnée au métal et en or. Les patients sont encouragés à discuter des options avec le dentiste afin de déterminer la meilleure option en fonction de leurs besoins et de leurs envies. Le praticien fera toutes les recommandations nécessaires pour une couronne dentaire posée en toute sérénité.

En France, on privilégie trois grandes familles de couronnes dentaires :

  • La plus économique, entre 300 € et 500 €, la couronne dentaire en métal (nickel/chrome) ;
  • Plus esthétique, entre 600 € et 1 500 €, la couronne dentaire céramique ;
  • Plus esthétique et solide, entre 500 € et 1 200 €, la couronne céramo-métallique.

Quel remboursement pour une couronne dentaire par la Sécurité sociale ?

Depuis, la réforme de santé, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % la pose de couronne dentaire sur dents naturelles, peu importe la dent à soigner. 

Dans le cadre de cette même réforme et de l’amélioration de l’accès aux soins dentaires, le secteur dentaire a mis en place de nouvelles mesures, baptisées « paniers » et qui sont au nombre de trois :

  • Le panier « 100 % Santé » comprend des couronnes, des bridges et des dentiers (prothèses dentaires) intégralement remboursables par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire, sans reste à charge pour l’assuré ;
  • Le panier aux tarifs maîtrisés comprend des couronnes, des bridges et des dentiers (prothèses dentaires) dont les prix sont plafonnés. Dans ce cas, il peut y avoir un reste à charge de 0 euro à un coût modéré pour l’assuré en fonction des conditions de remboursement prévues par son contrat d’assurance complémentaire ;
  • Le panier aux tarifs libres pour les autres actes, avec un reste à charge plus important pour l’assuré, qui devra s’informer sur les conditions de remboursement prévues par son contrat d’assurance complémentaire.

(Source : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/consultations-soins-protheses-dentaires/protheses-dentaires) 

Quel remboursement pour une couronne dentaire par la mutuelle ?

Pour bénéficier de la meilleure prise en charge possible de vos soins dentaires, vous pouvez opter pour la souscription à une complémentaire santé dentaire. Cette solution permet d’obtenir le remboursement de tous les soins inscrits dans le contrat, sous la forme d’un forfait ou d’un pourcentage.

Une mutuelle bon marché et considérée comme d’entrée de gamme tend à rembourser uniquement 100 % de la base de remboursement prévue par la sécurité sociale.

Une mutuelle un peu plus chère permet d’avoir une meilleure couverture, qui peut représenter 400 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Comment choisir une mutuelle dentaire ?

Plusieurs critères sont à prendre en considération lorsque vous choisissez une mutuelle dentaire :

  • Souhaitez-vous une couverture au pourcentage ou au forfait ?
  • Quels sont vos besoins réels ? Avez-vous des dents en mauvaise ou en bonne santé ?
  • Avez-vous des enfants en âge de porter un appareil dentaire ?
  • Songez-vous à vous faire poser une ou plusieurs couronnes ?

Dans quels cas la couronne doit-elle être remplacée ?

La couronne peut résister à la pression exercée par la mastication ou la morsure, néanmoins, elle doit être remplacée de manière anticipée, dans les situations suivantes :

  • Fissures ou éclats : à la suite d’une morsure dans des objets durs, la couronne se fissure ou s’ébrèche ; 
  • Blessure : à la suite d’un traumatisme physique ou sportif, la blessure peut endommager la couronne ;
  • Mauvaise hygiène buccale : le brossage régulier des dents permet d’éviter la formation de caries.

Pour préserver votre couronne dentaire dure le plus longtemps possible, brossez-vous très régulièrement les dents et utilisez du fil dentaire. Lors du brossage, apportez un soin particulier à votre couronne et aux dents qui l’entourent.

Quels sont les points à vérifier avant de souscrire une complémentaire santé ?

L’achat d’une complémentaire santé doit être intéressante sur deux points principaux : la couverture, qui doit être la plus étendue possible et le prix, qui doit être raisonnable. Pour parvenir à résoudre cette équation, il convient de vérifier plusieurs points du contrat avant de signer. Mieux encore, prenez toujours de temps de demander plusieurs devis en utilisant un comparateur d’assurance santé.

Comment reconnaître une mutuelle qui ne soit pas adéquate ?

5 points de vigilance sont à vérifier avant de choisir une complémentaire santé :

  • Le degré de satisfaction de vos besoins de santé ;
  • La qualité et la pertinence des services inclus ;
  • Le budget que vous allez devoir consacrer chaque mois pour être assuré ;
  • L’efficacité du service client, ceci dès le premier contact.

En cas de doute, n’hésitez surtout pas à faire appel aux services d’un courtier en assurance. Il s’agit d’un intermédiaire qui établir le dialogue entre les compagnies d’assurances et ses propres clients, qui le mandatent pour recevoir ses conseils. Toujours du côté des clients, il négocie les intérêts de ces derniers auprès des compagnies d’assurance afin de décrocher le meilleur contrat possible.

Les points importants d’un contrat de complémentaire santé

Voici les points sur lesquels il est important de faire preuve de vigilance, ceci avant de signer quoi que ce soit.

Le questionnaire de santé

Les personnes de plus de 50 ans et les compagnies proposant des couvertures importantes imposent généralement le questionnaire de santé à leurs prospects. Si la mutuelle qui vous intéresse vous demande de remplir un questionnaire de santé, posez-vous les questions suivantes avant de signer :

Si vous souffrez d’une maladie chronique, si vous souffrez de stress, si vous fumez ou buvez régulièrement, ces éléments feront-ils augmenter le prix des cotisations mensuelles ?

  • Que se passe-t-il si vous ne répondez pas honnêtement ?

Lorsqu’une mutuelle découvre que l’assuré n’a pas répondu au questionnaire de santé en toute honnêteté :

  • Elle peut réduire les remboursements ;
  • Annuler le contrat comme prévu par les articles L. 113-9 et L. 113-8 du Code des assurances.

Bon à savoir

Un doute ? Une question sur votre état de santé afin de répondre le plus précisément possible au questionnaire de santé ? Tournez-vous simplement vers votre médecin traitant habituel.

Le questionnaire de santé est à envoyer par courrier, avec une copie que vous conserverez, au médecin-conseil de l’assureur et personne d’autre au sein de la compagnie d’assurance.

Les délais de carence

Autre point très important, le délai de carence, parfois imposé par certaines complémentaires santé. De quoi s’agit-il exactement ? On appelle délai de carence cette période durant laquelle l’assureur est autorisé à ne pas prendre en considération les demandes de remboursement d’un client. Il a été conçu pour éviter tout abus, par exemple, la souscription à une mutuelle tout en sachant que de grosses dépenses de santé seront effectuées dans les jours qui suivent la signature du contrat.

Le délai de carence est généralement applicable pendant les 6 premiers mois qui succèdent la date de signature du contrat. Il est également appliqué aux dépenses de santé les plus coûteuses, à savoir :

  • Les soins dentaires ;
  • Les soins optiques ;
  • L’hospitalisation.

Bon à savoir

Il est possible de faire annuler ce délai de carence si vous avez résilié votre mutuelle précédente 2 ou 3 mois avant la nouvelle souscription qui comporte, elle aussi, un délai de carence. Les conditions pour bénéficier de l’annulation du délai de carence chez une nouvelle complémentaire santé :

  • Présenter le certificat de radiation de l’ancienne mutuelle ;
  • Souscrire une assurance auprès d’un assureur pratique le délai de carence ;
  • Choisir un contrat similaire au précédent ;
  • Avoir résilié 2 ou 3 mois auparavant.

Il est également possible qu’une mutuelle annule leur délai de carence dans le cadre d’une offre promotionnelle à l’adresse de ses nouveaux clients !

Le tiers payant

Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer les frais, par exemple, lors d’achat de médicaments en pharmacie. En effet, lorsque le contrat prévoit la prise en charge du tiers payant, la mutuelle se charge de payer directement la pharmacie, sans que l’assuré ait à débourser quoi que ce soit.

N’oubliez pas de vous renseigner sur le tiers payant applicable aux soins dentaires, pour les lunettes et les appareillages auditifs, si cela fait partie de vos besoins !

Des contrats d’assurance santé plus lisibles

Un contrat de complémentaire santé en bonne et due forme doit contenir les informations suivantes :

  • Les conditions générales de vente ;
  • Les conditions particulières de vente ;
  • Les informations personnelles du bénéficiaire ;
  • Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire ;
  • Un tableau des garanties ;
  • L’échéancier des cotisations payables par l’assuré ;
  • Les garanties ;
  • Les franchises
  • Les carences ;
  • Les remboursements en % et en argent

Les conditions générales de vente

Les conditions générales de vente sont définies au I de l’article L. 441-1 du Code de commerce.

Elles comprennent obligatoirement :

  • Les conditions de règlement ;
  • Les éléments de détermination du prix tels que le barème des prix unitaires et les éventuelles réductions de prix.

(source : ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance)

Cette partie du contrat explicite au bénéficiaire comment résilier sa complémentaire santé, augmenter sa couverture santé, etc. 

Les conditions particulières de vente

En plus des conditions générales de vente, il faut lire les conditions particulières qui reprennent les spécificités du contrat du client (besoins, budget, etc.).

Les informations personnelles du bénéficiaire

Un contrat de complémentaire santé est légal lorsqu’il mentionne également les informations relatives au bénéficiaire :

  • Ses coordonnées postales ;
  • Sa date de naissance ;
  • Son âge au moment de la signature du contrat ;
  • Son numéro de Sécurité sociale

Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire

Sous les informations personnelles du bénéficiaire, le contrat doit également reprendre toutes les informations personnelles de ses ayants droit.

Découvrez la suite sur Complémentaire santé : vers la fin des contrats difficiles à comprendre ? 

Quelle complémentaire santé quand on a une petite retraite ?

Une fois à la retraite, le nombre de dépenses liées à la santé augmente naturellement et pour y être paré, il est essentiel de souscrire une complémentaire santé dite senior, surtout lorsqu’on perçoit ne petite retraite. En effet, malgré la hausse des actes de santé durant cette période de la vie, la Sécurité sociale ne prend pas toujours en charge la totalité des factures. Comment bien choisir une mutuelle santé pour senior ? À quels tarifs s’attendre ? Est-il possible de conserver la complémentaire souscrite par votre ancienne entreprise ? Existe-t-il des aides financières de l’Etat pour les retraités ? Ce qu’il faut retenir.

Qu’appelle-t-on une petite retraite ?

Selon le site officiel de l’Administration française, « Si vous bénéficiez d’une retraite à taux plein du régime général de l’Assurance vieillesse de la Sécurité sociale, votre pension ne peut pas être inférieur à un montant minimum, appelé minimum contributif. Le montant du minimum contributif varie en fonction de la durée d’assurance retraite et du nombre de trimestres directement cotisés au régime général. » Ainsi, « si vous avez moins de 120 trimestres cotisés au régime général, le montant du minimum contributif est fixé à 7 831,24 € par an, soit 652,60 € par mois. »

Quel type de complémentaire santé souscrire quand on perçoit une petite retraite ?

Depuis le 1er novembre 2019, le gouvernement vient en aide aux petites retraites en finançant une partie de leur souscription à une complémentaire santé. Cela passe par l’Aide à la Complémentaire santé (ACS) et la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). 

Dans ce cadre-là, les dépenses de santé des plus de 60 ans éligibles sont prises en charge, en totalité ou partiellement, pour des actes précis, à savoir :

  • Consultations chez le médecin ;
  • Chez le dentiste ;
  • Soins infirmiers ;
  • Kinésithérapie ;
  • Soins à l’hôpital ;
  • Médication
  • Prothèses dentaires et auditives ;
  • Lunettes ;
  • Dispositifs médicaux (fauteuil roulant, etc.)

Pour avoir droit à cette aide gratuitement ou contre le paiement de très petites mensualités, les bénéficiaires doivent dans un premier temps bénéficier de la prise en charge de leurs dépenses de santé par l’Assurance Maladie et ne pas dépasser certains plafonds de ressources dépendant de la composition du foyer (bénéficiaire, conjoint, concubine, pacs, personnes à votre charge de moins de 25 ans).

Ce que couvre la Complémentaire santé solidaire lorsqu’elle est gratuite pour le bénéficiaire

La Complémentaire santé solidaire est gratuite lorsque le plafond annuel de ressources du bénéficiaire est le suivant et selon le barème applicable au 1er avril 2021 :

  • 9 041 € par an pour une personne seule, soit 753 € de revenus par mois ;
  • 13 561 € par an pour un couple

Ce que couvre la Complémentaire santé solidaire lorsqu’elle est payante pour le bénéficiaire

Avec une participation financière, le montant du plafond de ressources est fixé à 12 205 € par an pour une personne seule, soit 1 017 € de revenus par mois.

La participation financière établie en fonction de l’âge :

29 ans et moins8 €
30 à 49 ans14 €
50 à 59 ans21 €
60 à 69 ans25 €
70 ans et plus30 €

(Source : https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A14809) 

Quelles dépenses doivent être couvertes par la mutuelle après 60 ans ?

Certaines garanties deviennent indispensables lorsqu’on dépasse les 60 ans, aussi, il est important de souscrire une assurance santé qui propose concrètement de telles couvertures :

  • Cardiologie : les consultations auprès d’un spécialiste conventionné secteur 1 coûtent plus de 50 euros, tandis que le spécialiste appartenant au secteur 2 peut fixer librement ses honoraires.
  • Analyses sanguines : la Sécurité sociale rembourse 60 % des analyses effectuées en laboratoire dans le cadre de la prévention ou du diagnostic d’une pathologie. Lorsqu’elles sont effectuées par un médecin, elles sont prises en charge à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale.
  • Ophtalmologie : comptez entre 23 et 25 euros pour une consultation, avec 30 % de remboursement par la Sécurité sociale.
  • Dentiste : toutes les informations sont reprises dans l’article « Les tarifs conventionnels » d’Ameli.fr.
  • Audition : comptez 100 euros pour un audiogramme, remboursé à 70 % par la Sécurité sociale sur présentation d’ordonnance et hors dépassement d’honoraire.

Est-il possible de bénéficier de la mutuelle du dernier employeur ?

Depuis 2016, les entreprises du secteur privé doivent légalement proposer une complémentaire santé à ses salariés et participer à hauteur de 50 % minimum aux cotisations.

La loi prévoit que tout salarié partant à la retraite est autorisé à conserver la complémentaire santé de son ancienne entreprise, c’est ce que l’on appelle la portabilité. Dans un tel cas, l’employeur ne doit plus participer financièrement aux cotisations, ces dernières étant également vouées à augmenter. 

Important

Les anciens salariés à la retraite sont bénéficiaires d’une limitation de la hausse des tarifs de leur mutuelle durant les trois premières années et selon le calendrier suivant :

  • 0 % la première année de retraite ;
  • 25 % maximum la deuxième année ;
  • 50 % maximum la troisième année.

Bien choisir une mutuelle à la retraite

Il existe des mutuelles spécialement conçues pour les séniors, avec des couvertures plus adaptées aux dépenses de santé inévitables durant cette partie de la vie. La complémentaire santé adéquate doit prendre en charge :

  • Les frais d’hospitalisation (dépassements d’honoraires, interventions chirurgicales, chambre individuelle) ;
  • Lunettes, aides auditives, prothèses dentaires ;
  • Chirurgies réfractives ;
  • Vaccination pour les voyages ;
  • Cures thermales sur ordonnance ;
  • Aides dans la vie de tous les jours (ménage, garde animaux, etc.) ;
  • Médecine douce, si nécessaire.

Pour une retraite paisible en matière de santé, la complémentaire n’est pas un luxe, mais une nécessité. En choisissant le plan adéquat, mais aussi, et surtout le prestataire le plus qualifié, vos dépenses de santé ne seront plus un souci budgétaire, y compris si vous faites partie de la catégorie des petites retraites.

Prenez toujours le temps de comparer les offres et de demander conseil à un professionnel du secteur.

Complémentaire santé : bien choisir une garantie hospitalisation

Dans le cadre de la complémentaire santé, la garantie hospitalisation permet à l’assuré d’être remboursé à 100 % en cas de survenue d’une telle dépense de santé. En effet, si la Sécurité sociale prend en charge une partie des soins, le reste à payer peut rapidement devenir une problématique financière pour le patient ou sa famille. 

Les prises en charge « hospitalisation » de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rappelle dans son article « Hospitalisation : votre prise en charge » les informations suivantes :

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Fixé par arrêté ministériel, le montant du forfait hospitalier est comme suit depuis le 1er janvier 2018 :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Non remboursable par l’Assurance Maladie, il peut être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si cela est prévu dans le contrat !

Les exonérations

Les personnes suivantes n’ont pas à payer le forfait hospitalier :

  • Femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement ou pendant les 12 jours après l’accouchement ;
  • Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale d’État ;
  • Enfant hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • Hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
  • Hospitalisation à domicile ;
  • Enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • Dépendant du régime d’Alsace-Moselle ;
  • Titulaire d’une pension militaire ;
  • Victime d’un acte de terrorisme et bénéficiaire d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement sur présentation d’une attestation en cours de validité.

Les frais d’hospitalisation et leur remboursement

En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse 80 % des frais d’hospitalisation, les 20 % restants étant pris en charge par la complémentaire santé ou la mutuelle.

Frais qui restent à votre charge

À votre sortie d’hôpital, le patient doit régler :

  • Le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à leur charge après le remboursement de l’Assurance Maladie (20 % des frais d’hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
  • Les éventuels suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
  • Les dépassements d’honoraires médicaux.

Cas de prise en charge à 100 % 

Les frais d’hospitalisation seront remboursés à 100 % par la Sécurité sociale dans les cas suivants :

  • Hospitalisation pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011) ;
  • Hospitalisation plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
  • Femme enceinte et hospitalisée pendant les quatre derniers mois de la grossesse, l’accouchement, ou pendant douze jours qui suivent l’accouchement ;
  • Nouveau-né hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • Hospitalisation en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • Hospitalisation en raison d’une affection de longue durée ;
  • Enfant mineur hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
  • Bénéficiaire d’une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Les ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
  • Titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • Dépendant du régime local d’Alsace-Moselle ;
  • Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État ;
  • Victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

Les cliniques privées non conventionnées

Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d’établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

L’Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant votre admission.

L’importance de la couverture hospitalisation

La nécessité d’une hospitalisation peut survenir à n’importe quel moment de la vie, que cela soit pour vous, vos enfants ou votre conjoint. L’investissement dans une complémentaire santé est une nécessité, afin de « parer à toutes les éventualités » pour emprunter l’expression populaire. Qui plus est, devant les informations délivrées par la Sécurité sociale, si vous ne correspondez pas aux cas d’exonération, le reste à payer peut représenter un budget conséquent. 

Cette extension de couverture permet d’obtenir au final un remboursement à 100 % des dépenses de santé liées à l’hospitalisation.

Quelle est la meilleure assurance santé pour l’hospitalisation ?

Choisissez votre complémentaire santé en fonction de votre situation personnelle, c’est-à-dire votre âge, votre état de santé, mais également vos besoins au moment de l’achat du contrat. Recherchez la couverture la plus complète possible au prix le plus abordable.

N’hésitez pas à utiliser un comparateur d’assurance et de consulter un intermédiaire, ce dernier possédant une expérience éprouvée pour aider les clients à la recherche d’une formule en rapport avec vos besoins réels.

Téléconsultations : quelle prise en charge par la mutuelle ?

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De plus en plus, les Français se tournent vers la téléconsultation pour se faire diagnostiquer. Comment cette nouvelle pratique est-elle prise en charge ? Ce qu’il faut retenir.

L’Assurance Maladie répond aux questions les plus fréquemment posées sur la téléconsultation.

La téléconsultation en résumé

La téléconsultation est remboursée à hauteur de 70 % par la sécurité sociale (hors dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2). Cela signifie que les 30 % restants sont à la charge du patient ou alors de sa complémentaire santé s’il en possède une !

Qu’est-ce que la téléconsultation ?

La téléconsultation est une consultation réalisée à distance d’un patient par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale), le patient pouvant être assisté ou non, à cette occasion, par un autre professionnel de santé (exemple : médecin, infirmier, pharmacien…).

Qui peut pratiquer une téléconsultation ?

Tout médecin peut vous proposer une téléconsultation, quel que soit sa spécialité, son secteur d’exercice ou son lieu d’exercice, en ville ou en établissement de santé (cabinet de ville, maison de santé pluriprofessionnelle, centre de santé, Ehpad, hôpital, clinique…). Elle peut être réalisée partout en France métropolitaine et dans les départements et régions d’outre-mer (DROM) ainsi qu’à Mayotte.

Qui peut se voir proposer une téléconsultation ?

Tout patient, quel que soit son lieu de résidence, que ce soit une consultation motivée par un problème de santé occasionnel ou une maladie chronique.

Cependant, cette proposition relève de la seule décision du médecin qui doit juger de la pertinence d’une prise en charge médicale en téléconsultation plutôt que lors d’une consultation classique en présentiel. Votre consentement pour la téléconsultation sera requis.

Quelles sont les conditions de prise en charge d’une téléconsultation par l’Assurance Maladie ?

Le respect de plusieurs conditions doit être rempli pour avoir droit au remboursement de la téléconsultation.

Le parcours de soins doit être respecté

La téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné, ce qui suppose vous ayez été orienté initialement par votre médecin traitant vers le médecin téléconsultant. La téléconsultation avec un médecin spécialiste devra donc être réalisée après orientation par un médecin (en général votre médecin traitant). Dans le cas où c’est votre médecin traitant qui est le médecin téléconsultant, il vous propose alors directement une téléconsultation lors de la prise de rendez-vous.

Il existe cependant des exceptions à cette règle. En effet, le respect du parcours de soins pour tout recours à une téléconsultation n’est pas exigé pour les situations suivantes :

  • Pour l’accès aux spécialistes en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) ;
  • Pour les patients âgés de moins de 16 ans ;
  • Pour une situation d’urgence ;
  • Pour les patients ne disposant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant est indisponible dans un délai compatible avec leur état de santé ;
  • Pour les détenus ;
  • Pour les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial.

Dans ces situations, vous devrez vous rapprocher d’une organisation coordonnée territoriale pour :

  • Être pris en charge rapidement compte tenu de vos besoins en soins,
  • Accéder à un médecin compte tenu de votre éloignement des professionnels de santé,
  • Trouver dans un second temps un médecin traitant pour votre suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

L’information sur ces organisations coordonnées est disponible auprès de votre caisse primaire d’Assurance Maladie (dès lors qu’une organisation coordonnée territoriale existe sur votre lieu de résidence).

La téléconsultation doit être réalisée à proximité

Le recours à la téléconsultation répond à une logique territoriale. Autrement dit, le médecin avec qui vous réalisez une téléconsultation doit se situer à proximité de votre domicile. Cette proximité permet d’assurer un suivi régulier de votre état de santé et d’organiser une consultation en présentiel si, à l’issue de la téléconsultation, celle-ci s’avère nécessaire.

Il existe cependant des exceptions à cette règle. Ainsi, cette condition de proximité n’est pas exigée dans les situations suivantes :

  • Pour une téléconsultation avec un médecin généraliste : si vous n’avez pas de médecin traitant, et si vous résidez dans une zone où l’offre de soins est faible et qu’il n’existe pas d’organisation territoriale coordonnée sur votre territoire ;
  • Pour une téléconsultation avec un médecin spécialiste : si vous résidez dans une zone où l’offre de soins est faible et qu’il n’existe pas d’organisation territoriale coordonnée sur le territoire de résidence.

La téléconsultation doit être réalisée en alternance avec des consultations en présentiel. Afin d’assurer la meilleure qualité et sécurité des soins, votre suivi régulier requiert une alternance de consultation en présentiel et de téléconsultation.

Toutes les mutuelles remboursent-elles les téléconsultations ?

Attention à bien choisir une complémentaire santé capable de rembourser également les téléconsultations pratiquées auprès d’un professionnel de santé appartenant au secteur 2, donc, libre de fixer ses tarifs.

Ameli rappelle que « La téléconsultation est facturée par le médecin téléconsultant au même tarif qu’une consultation en face à face, soit entre 23 € et 58,50 € selon la spécialité et le secteur d’exercice du médecin.

Le médecin qui accompagne, le cas échéant, le patient lors d’une téléconsultation réalisée par un autre médecin peut facturer une consultation, dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.

Comme pour une consultation, les médecins libéraux ont la possibilité de facturer un dépassement d’honoraires dans les conditions habituelles (secteur 2, etc.).

Les règles de prise en charge sont les mêmes que pour une consultation en présentiel, selon les mêmes taux de prise en charge qu’une consultation classique (70 %). »

En choisissant une complémentaire santé proposant une couverture assez solide, il est tout à fait possible d’être remboursé à 100 % en cas de téléconsultation, en additionnant le remboursement de la Sécurité sociale à celui de votre prestataire santé individuel.

Pour trouver la mutuelle adéquate, utilisez un comparateur en ligne ou demandez les services d’un courtier !

Complémentaire santé : zoom sur le délai de carence

Les délais de carence sont appliqués par les complémentaires santé sur certaines garanties. Lorsqu’ils sont pratiqués, ils bloquent les remboursements de dépenses de santé pendant une courte période. Il est essentiel de prendre connaissance du fonctionnement de cette condition.

Les délais d’attente ou de carence

La Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF rappelle qu’ « Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assureur. Pendant ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux.

Exemples :

  • En cas de grossesse, un délai de carence de 9 mois pour la femme enceinte peut être appliqué pour les garanties telles que les actes d’obstétrique, le forfait maternité ou encore la chambre particulière ;
  • Un délai de carence de 6 à 9 mois peut être appliqué en cas de remboursement dentaire ;
  • Un délai de carence de 7 jours peut être imposé pour bénéficier de l’indemnisation consécutive à un arrêt de travail.

Pour un délai de carence de 3 mois, commençant le 15 janvier, date d’effet du contrat, la protection de l’assuré débutera le 15 avril. Si un événement survient entre le 15 janvier et le 15 avril, l’assuré n’est pas garanti. Si l’événement survient après le 15 avril, l’assureur le prendra en charge.

En cas d’accident, le plus souvent les prestations sont dues dès la souscription. »

Pourquoi les mutuelles pratiquent-elles le délai de carence ?

Cette condition, qui peut ne pas être handicapante lorsque l’assuré s’est bien préparé, a été conçue pour les abus en matière de consommation des remboursements prévus dans le cadre des garanties. C’est pourquoi il est fortement déconseillé de souscrire une complémentaire santé si vous savez que vous allez avoir des dépenses conséquentes dans un futur très proche !

Bon à savoir

Plus les garanties sont élevées, plus il y a de chance que le contrat de complémentaire comporte un délai de carence. Il est donc fortement conseillé de souscrire à votre mutuelle suffisamment tôt avant un acte médical important.

Il s’applique généralement sur les dépenses les plus coûteuses :

  • Optique ;
  • Prothèses et appareillages dentaires ;
  • Aides auditives ;
  • Hospitalisations (sauf urgence) ;
  • Maternité.

Dans la plupart des cas, cette condition est appliquée uniquement au tout début du contrat, aussi, il est très important de connaître sa durée avant de signer. Pour cela, lisez très attentivement chaque paragraphe des documents qui vous sont remis, afin de trouver l’information.

Selon les spécialistes, les complémentaires santé pratiquant le délai de carence sont préférables à celles qui ne le font pas.

Important

Dans le cadre de la pandémie de Coronavirus, les mutuelles ont supprimé ou réduit les délais de carence. Pour plus d’informations sur le sujet, contactez directement votre compagnie d’assurance santé !

Attention aux délais de carence cachés !

Dans son article « Mutuelles santé : les 8 points clés pour les comparer » Capital.fr rappelle que « Si la plupart des mutuelles qui les pratiquent annoncent la couleur – pas de soins d’orthodontie remboursés dans les six premiers mois de l’abonnement, pas d’hospitalisation prise en charge avant trois mois, etc. –, d’autres ne le stipulent pas clairement (…). Certains assureurs font miroiter des « bonus fidélité ».

Le délai de carence de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale applique également le délai de carence, ainsi, lorsqu’un salarié ou une personne indemnisée par Pôle Emploi est mis en arrêt maladie par le médecin, la Sécurité sociale applique 3 jours de carence qui rognent ainsi l’indemnisation prévue par la loi.

Deux exceptions viennent néanmoins confirmer cette règle : pas de carence lorsque l’arrêt de travail se fait dans le cadre d’une ALD (affection de longue durée) et lorsque la personne reprend le travail entre 2 arrêts maladie de 48 heures maximum.

Les mutuelles sans délai de carence

Certaines mutuelles n’appliquent pas le délai de carence, aussi, toute dépense de santé est remboursée dès le début du contrat. Utilisez un comparateur de complémentaire santé pour trouver un prestataire ou alors, contactez un courtier qui vous aidera à choisir la meilleure formule en fonction de votre situation et de vos besoins.

Est-il possible de négocier l’annulation d’un délai de carence ?

Si vous possédez une mutuelle santé et que vous souhaitez changer d’assureur, il est possible de demander la suppression du délai de carence auprès du nouvel assureur. Les conditions à respecter :

  • Choisir une nouvelle mutuelle proposant les mêmes garanties que celle en cours ;
  • La possibilité prévue par le nouvel assureur de supprimer le délai de carence ;
  • Résilier l’ancienne mutuelle au plus tard 2 mois avant la souscription du nouveau contrat.

Les mutuelles d’entreprise ont-elles un délai de carence ?

La loi ANI en 2016 a rendu obligatoire pour les entreprises du secteur privé la mise en place d’une complémentaire santé collective. Cette « mutuelle entreprise » doit fournir une couverture des frais de santé minimale dans le cadre d’un contrat dit « responsable et solidaire » et surtout ne pas pratiquer de délai de carence ! En contrepartie, et s’il respecte les conditions énumérées ci-dessous, l’entreprise peut bénéficier d’exonérations sociales et fiscales :

  • Le contrat doit contenir panier de soins minimum ;
  • Un plafonnement des remboursements en cas de dépassement d’honoraires par les médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ;
  • L’interdiction de la prise en charge de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale, des franchises médicales et des consultations pratiquées en dehors du parcours de soins.

À la recherche d’une mutuelle avec délai de carence, donc un haut niveau de garantie ? D’une mutuelle sans délai de carence pour des besoins de santé urgents ? Quel que soit votre cas, prenez toujours le temps de comparer !

Pourquoi et comment obtenir un devis pour choisir sa mutuelle santé ?

Comme pour tout service à long terme, le choix d’une bonne mutuelle passe avant toute chose par l’obtention de devis. En effet, chaque assureur propose ses propres polices, couvertures, tarifs, etc., et ces critères varient irrémédiablement d’un assuré à l’autre. Cette étape est essentielle afin d’aider les consommateurs à choisir les services en fonction de leurs besoins réels.

À quoi sert le devis ?

L’Institut national de la Consommation (INC) rappelle que le devis a plusieurs objectifs :

  • Apprécier la prestation envisagée : le devis doit non seulement être un descriptif détaillé de la prestation à exécuter par le professionnel, mais aussi une estimation du prix définitif. Il doit notamment préciser, selon la prestation demandée, la quantité, la qualité, le prix des matériaux utilisés accompagné de l’unité (unitaire, mètre linéaire, mètre carré) ainsi que le coût de la main-d’œuvre nécessaire ;
  • Éclairer votre choix : le devis doit atteindre un certain niveau de précision afin d’éclairer votre choix sur la prestation pour vous permettre de comparer et ainsi choisir votre prestataire de services ;
  • Sécuriser votre transaction avant de vous engager mutuellement en précisant le contenu des obligations de chacune des parties.

Comment obtenir un devis pour une mutuelle ?

Trois options s’offrent à vous pour obtenir des devis mutuelle santé :

  • En vous rendant directement aux agences des assureurs qui vous intéressent ;
  • En visitant les sites internet de ces mêmes assureurs ;
  • En utilisant un comparateur d’assurance, qui vous évite de vous déplacer, mais aussi, et surtout, de pouvoir croiser toutes les informations directement sur un seul écran, bien plus pratique que les brochures.

Faut-il payer pour avoir un devis ?

L’INC explique que le devis est en principe gratuit, mais qu’il peut parfois être payant.

« En l’absence de précision quelconque, le devis est présumé être gratuit. Dans certains cas, la réglementation prévoit une obligation de gratuité des devis dans des domaines comme ceux du déménagement, des pompes funèbres, de la vente de produits d’optique médicale, des services à la personne ou de la location automobile. Dès lors, les professionnels de ces secteurs non seulement ont l’obligation d’établir un devis, mais sont également tenus de le faire gratuitement.

Le devis pourra être facturé s’il nécessite une étude approfondie (démontage d’un appareil, garagistes, etc.), si tel est l’usage de la profession (croquis d’un architecte, etc.) ou s’il implique un déplacement sur les lieux.

Une telle rémunération peut aussi se justifier au regard du maintien de l’engagement du professionnel pendant un certain temps, pendant lequel il supportera les variations de prix.

Le professionnel doit alors vous annoncer de manière claire qu’il a l’intention de facturer le devis, la réalisation de celui-ci étant considérée comme un service. Par conséquent, le devis peut être facturé si, et seulement si, vous en avez été informé au préalable (sur le principe de la facturation et sur son montant). Dans le cas contraire, vous êtes en droit de refuser de le payer. Et s’il vous a été facturé, vous pouvez en demander le remboursement (article L. 121-17 du code de la consommation).

Tout manquement à cet article est également passible d’une amende administrative dont le montant ne peut excéder 3 000 € pour une personne physique et 15 000 € pour une personne morale (article L. 132-22 du code de la consommation). »

« Pour éviter toute contestation, renseignez-vous, préalablement à votre demande, sur le caractère payant ou gratuit du devis et sur les frais de déplacement éventuels. »

« Le prix du devis est indépendant de la prestation éventuelle, il s’agit généralement d’un prix forfaitaire. Il ne s’agit pas d’un acompte sur le prix à payer ni d’une somme automatiquement récupérable. Néanmoins, si vous acceptez le devis, il est fréquent que le professionnel impute le prix du devis sur le prix total à payer pour sa prestation. »

Que doit contenir un devis ?

Afin de remplir les objectifs mentionnés ci-dessus, le devis doit être aussi clair et lisible que possible. Pour une meilleure compréhension du consommateur, le document doit comporter au minimum les informations suivantes :

  • Les coordonnées complètes de la mutuelle ou de la complémentaire santé à l’origine du devis ;
  • Le récapitulatif des informations fournies par le consommateur ;
  • Les niveaux de garanties et de remboursement sélectionnés par le consommateur et éventuellement les garanties facultatives ;
  • Le montant des cotisations annuelles et mensuelles ainsi que le tarif détaillé des différentes garanties choisies par le consommateur ;
  • Les frais de gestion, si applicable.

Faire la différence entre l’assurance maladie, la mutuelle et la complémentaire santé

Avant toute chose, la mutuelle et la complémentaire santé partagent quelques similarités :

  • Toutes deux viennent compléter la totalité ou en partie les remboursements prévus par la Sécurité sociale ;
  • Chacune se présente sous forme de forfaits pour couvrir les dépenses les plus coûteuses (dentiste, opticien, audition, etc.) ;
  • Dans les deux cas, les contrats et les méthodes de remboursement se ressemblent ;
  • La mutuelle et la complémentaire sont contrôlées par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR).

Quant aux particularités des trois entités :

L’assurance maladie (Définition Ameli) : elle assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins. Elle favorise la prévention et contribue à la régulation du système de santé français. Elle recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès.

La mutuelle (Définition du ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance) : deux types d’entreprises peuvent prendre la forme d’une mutuelle :

les mutuelles de santé au sens strict, mais aussi les sociétés d’assurances mutuelles. Les premières relèvent du code de la mutualité et fonctionnent sur un principe de solidarité entre ses membres tandis, les secondes relèvent du Code des Assurances. Dans cette dernière catégorie se retrouvent par exemple des groupes comme la MACIF, la MAIF ou encore la MAAF.

La distinction la plus importante entre une mutuelle de santé et une mutuelle d’assurance tient à l’interdiction de la sélection des risques pour les premières, soit en d’autres termes à l’absence de questionnaire médical. Contrairement aux assurances qui sont à but lucratif, les mutuelles proposent en effet des cotisations indépendantes du risque individuel. Les adhérents ne sont donc pas sélectionnés selon leur état de santé, et le risque est partagé entre tous.

La complémentaire santé : elle est proposée par une compagnie d’assurance auprès de laquelle il est également possible de souscrire à d’autres types d’assurance.

Le forfait accueil et traitement des urgences : de quoi s’agit-il ?

À compter du 1er janvier 2022, les personnes se rendant aux urgences et qui ne sont pas hospitalisées à la suite de leur consultation devront s’acquitter d’un forfait patient urgence (FPU). Bonne nouvelle toutefois, ce forfait sera pris en charge par les complémentaires santé, la complémentaire santé solidaire ou l’aide médicale d’État.

FPU : à quoi cela sert-il ?

Les urgences sont en réalité déjà payantes, aussi, ce forfait patient urgence porte un nom qui pourrait être trompeur. Quoi qu’il en soit, sa portée a été mûrement réfléchie par le gouvernement, qui souhaite :

  • Rendre la facturation plus rapide dans les hôpitaux ;
  • Simplifier la facturation pour les patients dans les hôpitaux ;
  • Remplacer le forfait d’accueil actuellement en cours ;
  • Remplacer le forfait de traitement des urgences (ATU) de 25,28 € qui s’applique quand il n’y a pas d’hospitalisation ;
  • Remplacer le ticket modérateur ;
  • Plafonner les frais facturés.

Bon à savoir

Les urgences sont payantes ! La facture couvre la consultation par un médecin, acte médical baptisé ATU, « accueil et traitement des urgences », qui coûte environ 25 euros. 80 % de cette somme est prise en charge par l’Assurance maladie tandis que les 20 % restants reviennent au patient. Il s’agit du fameux « ticket modérateur ». Ameli.fr explique que ce ticket « est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. ».

Retour sur le forfait accueil et traitement des urgences : ce que dit la loi

(Source de cette partie : FORFAIT ACCUEIL ET TRAITEMENT DES URGENCES « ATU »)

Le forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) vise à couvrir les dépenses résultant de l’admission et du traitement des patients accueillis dans les services d’accueil des urgences des établissements de santé autorisés à pratiquer cette activité.

Bon à savoir

Le forfait ATU ne doit pas être confondu avec le forfait annuel des urgences « FAU », destiné à couvrir les charges fixes (personnel, matériels …) et déterminé en fonction du nombre de passage aux urgences donnant lieu à facturation d’un ATU.

Champ d’application

Le forfait ATU s’applique aux établissements MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie), tarifés à l’activité et autorisés à exercer une activité d’accueil des urgences.

Règles de facturation

Le forfait ATU est dû pour chaque passage aux urgences :

  • Non programmé,
  • Non suivi d’une hospitalisation dans un service de MCOO ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) du même établissement.

Par ailleurs, conformément à la circulaire n°DHOS/F2/F3/F1/DSS/1A/2008/82 du 03 mars 2008 relative à la campagne tarifaire 2008 des établissements de santé, « dans les cas où, pour des raisons d’organisation interne des établissements, les patientes accueillies pour des urgences gynécologiques sont orientées directement vers les services de gynécologie-obstétrique, une telle venue pour des soins non programmés, non suivis d’hospitalisation dans un service MCO ou en UHCD, peut donner lieu à facturation d’un ATU . La facturation d’un ATU ne concerne pas les urgences obstétricales ». Sont considérées comme urgences obstétricales, les urgences survenant chez une femme ayant fait une déclaration de grossesse.

Le forfait ATU s’ajoute aux tarifs de la consultation, des actes et de leurs majorations éventuelles. En revanche :

  • Les passages aux urgences suivis d’une hospitalisation au sein du même établissement, ne doivent pas donner lieu à facturation d’un forfait ATU ;
  • Le forfait ATU n’est cumulable ni avec un forfait SE (sécurité environnement), ni avec le forfait FFM (forfait de petit matériel) ni avec un GHS ;
  • Il n’est pas facturable lorsqu’un patient est reconvoqué ultérieurement.

Son tarif s’élève à 25,28 € (cf arrêtés du 27 février 2008 fixant, pour 2008, les ressources d’assurance maladie pour les établissements de santé MCOO et du 27 février 2009 pour 2009).

Sont exonérés du paiement du forfait patient urgence trois catégories spécifiques de patients :

  • Les enfants victimes de sévices,
  • Les victimes de terrorisme ;
  • Les personnes malades et soignées dans le cadre de l’urgence sanitaire.

Quant aux femmes enceintes de plus de 5 mois et aux personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD), il est possible qu’elles bénéficient d’une réduction tarifaire.

FPU : ce qu’en pense France Assos Santé

France Assos Santé se décrit comme étant une organisation de référence pour représenter les patients et les usagers du système de santé et défendre leurs intérêts. À cet effet, elle a donné son avis concernant le Forfait Patient Urgence : « Concernant la mise en œuvre du Forfait Patient Urgences (FPU) en 2022, si nous nous réjouissons de l’intégration, demandée l’année dernière par France Assos Santé pour le PLFSS 2021, des titulaires de pensions d’invalidité civiles et militaires, ainsi que de rentes accident du travail et maladies professionnelles dans les situations d’exonérations, nous dénonçons l’exclusion des personnes en Affection de Longue Durée (ALD) qui aujourd’hui bénéficient de l’exonération du ticket modérateur lorsque les actes et les soins sont liés à leur maladie chronique, mais qui ne seront pas exonérées du FPU même dans le cadre de leur ALD. Cette facturation remet en cause le principe même de l’ALD. »

Même son de cloche du côté de l’écologiste Sandrine Rousseau, présidente du conseil politique du candidat écologiste Yannick Jadot à l’élection présidentielle, qui a donné un avis pour le moins tranché à la radio, qui considère que pour bénéficier de cette mesure « passée inaperçue », « Il faut avoir une mutuelle pour qu’une partie de ces 19 euros soit remboursée et tout le monde n’a pas de mutuelle », pour continuer « Là on est dans quelque chose qui réduit l’accès au soin à un moment où on a le plus besoin d’accès au soin. »

En effet, avec le FPU, pour tout passage aux urgences, le patient est redevable du reste à charge, qui sera de 19,61 euros. Cette somme sera prise en charge par les complémentaires santé, une bonne nouvelle toutefois pour les 95 % de Français qui en possèdent une.