Complémentaire santé : bien choisir une garantie hospitalisation

Dans le cadre de la complémentaire santé, la garantie hospitalisation permet à l’assuré d’être remboursé à 100 % en cas de survenue d’une telle dépense de santé. En effet, si la Sécurité sociale prend en charge une partie des soins, le reste à payer peut rapidement devenir une problématique financière pour le patient ou sa famille. 

Les prises en charge « hospitalisation » de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rappelle dans son article « Hospitalisation : votre prise en charge » les informations suivantes :

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Fixé par arrêté ministériel, le montant du forfait hospitalier est comme suit depuis le 1er janvier 2018 :

• 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Non remboursable par l’Assurance Maladie, il peut être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si cela est prévu dans le contrat !

Les exonérations

Les personnes suivantes n’ont pas à payer le forfait hospitalier :

• Femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l’accouchement ou pendant les 12 jours après l’accouchement ;
• Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale d’État ;
• Enfant hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
• Hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
• Hospitalisation à domicile ;
• Enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• Dépendant du régime d’Alsace-Moselle ;
• Titulaire d’une pension militaire ;
• Victime d’un acte de terrorisme et bénéficiaire d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement sur présentation d’une attestation en cours de validité.

Les frais d’hospitalisation et leur remboursement

En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse 80 % des frais d’hospitalisation, les 20 % restants étant pris en charge par la complémentaire santé ou la mutuelle.

Frais qui restent à votre charge

À votre sortie d’hôpital, le patient doit régler :

• Le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à leur charge après le remboursement de l’Assurance Maladie (20 % des frais d’hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
• Les éventuels suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
• Les dépassements d’honoraires médicaux.

Cas de prise en charge à 100 % 

Les frais d’hospitalisation seront remboursés à 100 % par la Sécurité sociale dans les cas suivants :

• Hospitalisation pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 € (mesure instaurée par le décret n° 2011-201 du 21 février 2011, applicable depuis le 1er mars 2011) ;
• Hospitalisation plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
• Femme enceinte et hospitalisée pendant les quatre derniers mois de la grossesse, l’accouchement, ou pendant douze jours qui suivent l’accouchement ;
• Nouveau-né hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
• Hospitalisation en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
• Hospitalisation en raison d’une affection de longue durée ;
• Enfant mineur hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
• Bénéficiaire d’une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Les ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
• Titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
• Dépendant du régime local d’Alsace-Moselle ;
• Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État ;
• Victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité.

Les cliniques privées non conventionnées

Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d’établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

L’Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant votre admission.

L’importance de la couverture hospitalisation

La nécessité d’une hospitalisation peut survenir à n’importe quel moment de la vie, que cela soit pour vous, vos enfants ou votre conjoint. L’investissement dans une complémentaire santé est une nécessité, afin de « parer à toutes les éventualités » pour emprunter l’expression populaire. Qui plus est, devant les informations délivrées par la Sécurité sociale, si vous ne correspondez pas aux cas d’exonération, le reste à payer peut représenter un budget conséquent. 

Cette extension de couverture permet d’obtenir au final un remboursement à 100 % des dépenses de santé liées à l’hospitalisation.

Quelle est la meilleure assurance santé pour l’hospitalisation ?

Choisissez votre complémentaire santé en fonction de votre situation personnelle, c’est-à-dire votre âge, votre état de santé, mais également vos besoins au moment de l’achat du contrat. Recherchez la couverture la plus complète possible au prix le plus abordable.

N’hésitez pas à utiliser un comparateur d’assurance et de consulter un intermédiaire, ce dernier possédant une expérience éprouvée pour aider les clients à la recherche d’une formule en rapport avec vos besoins réels.