Zoom sur la CSS, complémentaire santé solidaire

Devant le nombre grandissant de personnes étant dans l’impossibilité de faire face à la totalité de leurs dépenses de santé, le gouvernement avait mis en place la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), ainsi que l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Depuis le 1^er novembre 2019, ces deux formules ont fusionné pour devenir la Complémentaire santé solidaire (CSS). Que faut-il retenir sur cette assurance maladie complémentaire destinée aux personnes dont les ressources sont considérées comme modestes ?

À quoi sert la CSS ?

La Complémentaire santé solidaire s’adresse aux personnes dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond et prend en charge la part complémentaire habituellement non remboursée par la Sécurité sociale. Concrètement, les bénéficiaires de la CSS voient leurs dépenses de santé intégralement remboursées dans le respect des plafonds de la Sécurité sociale.

De plus, grâce à la CSS, les bénéficiaires :

Ne sont plus soumis aux dépassements d’honoraires sur les tarifs médicaux s’ils respectent leurs parcours de soins, c’est-à-dire en passant d’abord par leur médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste ;
En cas d’hospitalisation, ils ont droit au remboursement du forfait journalier, c’est-à-dire le montant payable chaque jour l’hébergement hospitalier et les repas ;
Ne sont plus soumis à la franchise médicale ou à la participation forfaitaire de 1 € ;
Ne sont plus soumis au tiers-payant, c’est-à-dire qu’ils n’ont plus à payer l’avance des frais médicaux. Il est d’ailleurs prévu que les divers organismes de complémentaires santé prennent en charge le tiers payant auprès des hôpitaux publics dès la fin du mois de juin 2021 ;
Ont droit à des forfaits de remboursement pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives ;
Ont droit à des forfaits de remboursement pour des dispositifs médicaux comme une canne, un fauteuil roulant ou des pansements ;
Ont droit à des réductions sur vos billets de train selon la région (s’ils sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire gratuite)

Qui peut demander la CSS ?

L’administration accepte une seule demande de Complémentaire santé solidaire par foyer, par foyer, on comprend :

Le demandeur ;
Son conjoint ou sa conjointe, concubin(e), partenaire pacsé ;
Toute personne de moins de 25 ans à la charge du demandeur

Peuvent également faire une demande individuelle de Complémentaire santé solidaire :

Les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l’intermédiaire de ces deux organismes ;
Les mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
Les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
Les adultes personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes parents ou s’ils vont le devenir ;
Les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) ;
Les conjoints séparés.

Quelles conditions pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Pour bénéficier de la CSS, il faut :

Bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance Maladie en raison de son activité professionnelle ou de sa résidence stable et régulière en France ;

Avoir des ressources inférieures à un montant qui dépend de la composition du foyer du demandeur

Les ressources

Les conditions de ressources sont les suivantes et elles concernent les revenus perçus durant les 12 mois avant la demande :

Les ressources sont composées des sommes mentionnées sur l’avis d’imposition et tous les gains perçus par le demandeur :

Les salaires nets imposables ;
Les revenus non salariés de l’année fiscale précédente ;
Les pensions, retraites et rentes y compris veuvage ;
Les pensions alimentaires perçues ;
Les autres ressources (dons, y compris les dons familiaux, les ressources placées n’ayant pas rapporté de revenus, vente d’objets et gains aux jeux, etc.) ;
Les revenus, comme par exemple les salaires et les pensions de retraite ;
Les pensions alimentaires ;
Les aides financières, y compris les allocations et les dons d’argent ;

Les ressources qui ne sont pas à prendre en compte :

Revenu de solidarité active (RSA) et de la prime d’activité,
Certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire,
Allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant et du complément de libre choix du mode de garde,
Certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
Majorations pour tierce personne ainsi que de la prestation de compensation du handicap, de l’allocation compensatrice pour tierce personne et de l’allocation personnalisée d’autonomie,
Certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés,
D’autres prestations : les bourses d’études de l’enseignement soumises à condition de ressources, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées,
Les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable, par exemple.

Comment faire une demande de Complémentaire santé solidaire ?

Il est possible de faire une demande de CSS par internet, depuis le site AMELI ou par courrier, envoyé par la Poste ou déposé en main propre auprès de la Sécurité sociale, accompagné de tous les justificatifs demandés par l’administration.

Quels sont les documents demandés pour faire une demande de CSS ?

Il est essentiel de préparer un dossier aussi complet que possible afin de faciliter la demande de Complémentaire santé solidaire. Voici une liste pratique, il ne faut pas hésiter à contacter l’Assurance maladie pour confirmer :

Avis d’impôt ou de situation déclarative à l’impôt (Asdir) ;
Avis de taxe foncière ;
Avis de taxe locale d’habitation ;
Si le demandeur a à l’étranger au cours des 12 derniers mois : justificatif de situation fiscale et sociale de chaque pays concerné ;
Si le demandeur de la CSS est également demandeur du RSA : attestation de ressources fournie par la Caf ou la MSA.

(Sources : Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) – www.service-public.fr/ et Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire et comment ? – www.ameli.fr)