Comment fonctionne une complémentaire santé ?

La complémentaire santé est une solution payante qui prend en charge une partie ou la totalité des dépenses de santé qui peuvent survenir envers ses assurés. Chaque compagnie d’assurance santé possède ses propres conditions de vente, donc de garantie. Zoom sur le fonctionnement de ce type de produit.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

En France, par exemple, les dépenses de santé sont en partie prises en charge par la Sécurité sociale. La partie restante reste donc à la charge du patient. C’est là qu’intervient la complémentaire santé, qui prend en charge le remboursement du « reste à charge » du patient : elle complémente les Régimes obligatoires.

Zoom sur les Régimes obligatoires

En France, on compte sur plusieurs régimes obligatoires, qui diffèrent en fonction des secteurs d’activité professionnelle :

• La sécurité sociale ou régime général des salariés ;
• Le Régime Social des Indépendants (RSI) ;
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) ;
• Le régime social d’Alsace-Moselle ;
• Les régimes spéciaux (fonctionnaires, militaires, etc.) ;
• Le régime de sécurité sociale pour les étudiants

Complémentaire santé, mutuelle : la même chose ?

La mutuelle et la complémentaire santé ont la même mission : compléter les remboursements de l’Assurance maladie. Deux éléments les différencient :

• Chaque organisme possède son propre mode de gestion ;
• Le Code auxquels ils répondent, le Code de la mutualité pour les Mutuelles et Code des assurances pour la complémentaire santé.

Les remboursements, 4 termes à comprendre

Trois termes bien spécifiques sont à connaître et à comprendre : le tarif de convention (TC), le ticket modérateur (TM), le dépassement d’honoraire et le tiers payant

Le tarif de convention (TC) : il s’agit du tarif de base, également appelé base de remboursement. C’est sur le tarif de convention que la Sécurité sociale s’appuie pour calculer le taux de remboursement de chaque acte médical. Ce tarif est appliqué par les auxiliaires médicaux et médecins conventionnés de secteur 1.

Le ticket modérateur (TM) : l’Assurance maladie rembourse un pourcentage bien précis de chaque dépense médicale. Quant au pourcentage restant, il s’agit du ticket modérateur, auquel s’ajoute désormais 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Le remboursement du ticket modérateur peut être pris en charge par la mutuelle ou la complémentaire santé.

La sécurité sociale rembourse les frais de santé en fonction d’un Tarif de convention qu’elle a fixé pour chaque acte médical.

Le dépassement d’honoraire : lorsqu’un professionnel de santé applique des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la tarification des actes médicaux, on parle de dépassement d’honoraire. Optez pour une mutuelle proposant un taux de remboursement supérieur à 100 % (du ticket modérateur) pour être partiellement ou totalement pris en charge en cas de dépassement d’honoraire.

Le tiers payant : les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide médicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) n’ont pas besoin de payer leurs consultations médicales et achats de médicaments. Quant aux non-bénéficiaires, ils doivent s’acquitter de leurs dépenses pour être ensuite remboursés par l’Assurance maladie. Le tiers payant quant à lui, évite justement à ces non-bénéficiaires de payer quoi que ce soit après la consultation ou l’achat de médicaments.

Deux formes de tiers payant : le tiers payant intégral et le tiers payant partiel

Le tiers payant intégral / total : ou tiers payant total : inutile de payer sa consultation ou ses médicaments, les frais sont automatiquement pris en charge par l’Assurance maladie ou la mutuelle.

Le tiers payant partiel : le ticket modérateur ou reste à payer est à la charge du patient, qui doit ensuite demander le remboursement à sa mutuelle ou à l’Assurance maladie.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

La complémentaire santé est devenue un besoin. Devant la dégradation des taux de remboursement de la Sécurité sociale et l’augmentation du prix des soins, cette option permet de soulager le portemonnaie rapidement, y compris si elle nécessite un investissement en amont.

Justement, concernant cet investissement, il ne doit pas représenter un fardeau financier, pour cela, le choix de la complémentaire santé se révèle essentiel.

10 conseils pour choisir une complémentaire santé qui vous correspond

Êtes-vous satisfait de votre couverture santé actuelle ? Différents cas de figure existent, par exemple :

• Vous n’êtes pas salarié, donc vous n’avez pas de mutuelle d’entreprise, aussi, vous dépensez uniquement de la Sécurité sociale.
• Vous êtes salarié, vous bénéficiez de la mutuelle d’entreprise.
• Vous êtes étudiant, et vous bénéficiez de la sécurité sociale étudiante.
• Vous êtes retraité, et vous avez une mutuelle qui ne couvre pas suffisamment vos dépenses de santé.

Quels sont vos besoins en matière de soins de santé ? Chaque personne ayant des besoins différents, c’est tout naturellement que les dépenses mensuelles sont inégales d’un patient à l’autre.

Quel type de mutuelle souhaitez-vous ? Les comparateurs peuvent vous aider à trouver la bonne formule.

Quels sont les services et garanties proposés par les différents concurrents ? Prenez le temps de bien comparer ces critères, l’objectif étant que vous sortiez gagnant.

Avez-vous la possibilité d’échanger avec un conseiller ? Une bonne complémentaire est transparente aussi bien au niveau des conditions de vente que des remboursements.

Avez-vous l’habitude de « consommer » des soins qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale ? Si oui, faites le point avec les complémentaires que vous avez sélectionné.

Quels sont les délais de remboursement et de carence ?

Est-il nécessaire de remplir un questionnaire médical ? Si vous souffrez d’une maladie chronique ou que vous avez un certain âge, certaines complémentaires peuvent se révéler inintéressantes.

Avez-vous la possibilité de changer de plan rapidement et en fonction de vos besoins ?

Les concurrents sélectionnés disposent-ils d’avis favorables de la part de leurs clients actuels et anciens ?

La complémentaire santé n’est plus un luxe, mais une nécessité. En comprenant son fonctionnement, cela vous permettra de choisir le fournisseur le plus approprié, capable de répondre favorablement à vos besoins !