Complémentaire santé : zoom sur le délai de carence

Les délais de carence sont appliqués par les complémentaires santé sur certaines garanties. Lorsqu’ils sont pratiqués, ils bloquent les remboursements de dépenses de santé pendant une courte période. Il est essentiel de prendre connaissance du fonctionnement de cette condition.

Les délais d’attente ou de carence

La Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF rappelle qu’ « Il s’agit d’une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assureur. Pendant ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux.

Exemples :

• En cas de grossesse, un délai de carence de 9 mois pour la femme enceinte peut être appliqué pour les garanties telles que les actes d’obstétrique, le forfait maternité ou encore la chambre particulière ;
• Un délai de carence de 6 à 9 mois peut être appliqué en cas de remboursement dentaire ;
• Un délai de carence de 7 jours peut être imposé pour bénéficier de l’indemnisation consécutive à un arrêt de travail.

Pour un délai de carence de 3 mois, commençant le 15 janvier, date d’effet du contrat, la protection de l’assuré débutera le 15 avril. Si un événement survient entre le 15 janvier et le 15 avril, l’assuré n’est pas garanti. Si l’événement survient après le 15 avril, l’assureur le prendra en charge.

En cas d’accident, le plus souvent les prestations sont dues dès la souscription. Â»

Pourquoi les mutuelles pratiquent-elles le délai de carence ?

Cette condition, qui peut ne pas être handicapante lorsque l’assuré s’est bien préparé, a été conçue pour les abus en matière de consommation des remboursements prévus dans le cadre des garanties. C’est pourquoi il est fortement déconseillé de souscrire une complémentaire santé si vous savez que vous allez avoir des dépenses conséquentes dans un futur très proche !

Bon à savoir

Plus les garanties sont élevées, plus il y a de chance que le contrat de complémentaire comporte un délai de carence. Il est donc fortement conseillé de souscrire à votre mutuelle suffisamment tôt avant un acte médical important.

Il s’applique généralement sur les dépenses les plus coûteuses :

• Optique ;
• Prothèses et appareillages dentaires ;
• Aides auditives ;
• Hospitalisations (sauf urgence) ;
• Maternité.

Dans la plupart des cas, cette condition est appliquée uniquement au tout début du contrat, aussi, il est très important de connaître sa durée avant de signer. Pour cela, lisez très attentivement chaque paragraphe des documents qui vous sont remis, afin de trouver l’information.

Selon les spécialistes, les complémentaires santé pratiquant le délai de carence sont préférables à celles qui ne le font pas.

Important

Dans le cadre de la pandémie de Coronavirus, les mutuelles ont supprimé ou réduit les délais de carence. Pour plus d’informations sur le sujet, contactez directement votre compagnie d’assurance santé !

Attention aux délais de carence cachés !

Dans son article « Mutuelles santé : les 8 points clés pour les comparer Â» Capital.fr rappelle que « Si la plupart des mutuelles qui les pratiquent annoncent la couleur – pas de soins d’orthodontie remboursés dans les six premiers mois de l’abonnement, pas d’hospitalisation prise en charge avant trois mois, etc. –, d’autres ne le stipulent pas clairement (…). Certains assureurs font miroiter des « bonus fidélité Â».

Le délai de carence de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale applique également le délai de carence, ainsi, lorsqu’un salarié ou une personne indemnisée par Pôle Emploi est mis en arrêt maladie par le médecin, la Sécurité sociale applique 3 jours de carence qui rognent ainsi l’indemnisation prévue par la loi.

Deux exceptions viennent néanmoins confirmer cette règle : pas de carence lorsque l’arrêt de travail se fait dans le cadre d’une ALD (affection de longue durée) et lorsque la personne reprend le travail entre 2 arrêts maladie de 48 heures maximum.

Les mutuelles sans délai de carence

Certaines mutuelles n’appliquent pas le délai de carence, aussi, toute dépense de santé est remboursée dès le début du contrat. Utilisez un comparateur de complémentaire santé pour trouver un prestataire ou alors, contactez un courtier qui vous aidera à choisir la meilleure formule en fonction de votre situation et de vos besoins.

Est-il possible de négocier l’annulation d’un délai de carence ?

Si vous possédez une mutuelle santé et que vous souhaitez changer d’assureur, il est possible de demander la suppression du délai de carence auprès du nouvel assureur. Les conditions à respecter :

• Choisir une nouvelle mutuelle proposant les mêmes garanties que celle en cours ;
• La possibilité prévue par le nouvel assureur de supprimer le délai de carence ;
• Résilier l’ancienne mutuelle au plus tard 2 mois avant la souscription du nouveau contrat.

Les mutuelles d’entreprise ont-elles un délai de carence ?

La loi ANI en 2016 a rendu obligatoire pour les entreprises du secteur privé la mise en place d’une complémentaire santé collective. Cette Â« mutuelle entreprise Â» doit fournir une couverture des frais de santé minimale dans le cadre d’un contrat dit « responsable et solidaire Â» et surtout ne pas pratiquer de délai de carence ! En contrepartie, et s’il respecte les conditions énumérées ci-dessous, l’entreprise peut bénéficier d’exonérations sociales et fiscales :

• Le contrat doit contenir panier de soins minimum ;
• Un plafonnement des remboursements en cas de dépassement d’honoraires par les médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ;
• L’interdiction de la prise en charge de la participation forfaitaire de la Sécurité Sociale, des franchises médicales et des consultations pratiquées en dehors du parcours de soins.

À la recherche d’une mutuelle avec délai de carence, donc un haut niveau de garantie ? D’une mutuelle sans délai de carence pour des besoins de santé urgents ? Quel que soit votre cas, prenez toujours le temps de comparer !