Complémentaire santé : vers la fin des contrats difficiles à comprendre ?

La compréhension est sans nul doute la clé d’un contrat de complémentaire santé bien choisi, en accord avec ses besoins réels. En disposant d’un document très clair et surtout facile à lire, cela augmente la confiance du client, donc sa fidélité auprès de son assureur. Dans le cas contraire, les malentendus peuvent mener à des situations compliquées, aussi bien moralement que financièrement.

Voici comment bien comprendre un contrat de complémentaire santé en attendant que les professionnels du secteur appliquent dans leur totalité les changements attendus.

Que doit mentionner un contrat de complémentaire santé ?

Un contrat de complémentaire santé en bonne et due forme doit contenir les informations suivantes :

• Les conditions générales de vente ;
• Les conditions particulières de vente ;
• Les informations personnelles du bénéficiaire ;
• Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire ;
• Un tableau des garanties ;
• L’échéancier des cotisations payables par l’assuré ;
• Les garanties ;
• Les franchises
• Les carences ;
• Les remboursements en % et en argent

Les conditions générales de vente

Les conditions générales de vente sont définies au I de l’article L. 441-1 du Code de commerce.

Elles comprennent obligatoirement :

• Les conditions de règlement ;
• Les éléments de détermination du prix tels que le barème des prix unitaires et les éventuelles réductions de prix.

(source : ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance)

Cette partie du contrat explicite au bénéficiaire comment résilier sa complémentaire santé, augmenter sa couverture santé, etc.

Les conditions particulières de vente

En plus des conditions générales de vente, il faut lire les conditions particulières qui reprennent les spécificités du contrat du client (besoins, budget, etc.).

Les informations personnelles du bénéficiaire

Un contrat de complémentaire santé est légal lorsqu’il mentionne également les informations relatives au bénéficiaire :

• Ses coordonnées postales ;
• Sa date de naissance ;
• Son âge au moment de la signature du contrat ;
• Son numéro de Sécurité sociale

Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire

Sous les informations personnelles du bénéficiaire, le contrat doit également reprendre toutes les informations personnelles de ses ayants droit.

Le tableau de garanties

Ce tableau reprend tous les remboursements prévus par le contrat de complémentaire santé. Depuis le 1^er janvier, il doit suivre un format spécifique et répondre aux questions suivantes :

• Les principaux postes de dépense de santé, présentés de manière claire et compréhensible ;
• Des exemples de remboursement ;
• Des illustrations pour améliorer la lisibilité des informations du tableau

Le contrat de complémentaire santé étant un document personnalisé, basé sur les besoins de l’assuré, il doit être facilement lisible par ce dernier… sur le papier. En effet, il s’avère que malgré l’accord signé en 2019 entre l’Unocam (Union nationale des complémentaires santé), la transparence est encore un sujet de discussion entre les consommateurs et les fournisseurs du secteur.

L’échéancier des cotisations payables par l’assuré

Le contrat de complémentaire santé doit obligatoirement afficher le montant de chaque cotisation payable par l’assuré chaque mois. La somme doit être détaillée et mentionner les taxes et autres sommes qui composent le montant total.

L’échéancier doit également reprendre les dates des prélèvements ainsi que les montants qui seront prélevés à ces dates.

Les garanties

Le contrat doit reprendre les garanties pour les postes de dépenses de santé suivantes :

• Soins courants ;
• Hospitalisation ;
• Optique ;
• Dentaire ;
• Services

Chaque compagnie d’assurance possède ses propres barèmes, aussi, il est important de bien lire et comparer ces informations lors de la recherche d’un assureur.

Les franchises

Dans le domaine de la complémentaire santé, la franchise exprime la somme qui reste à la charge du bénéficiaire du contrat.

Il est important de bien analyser ce point, afin de ne pas être perdant et être assuré à la hauteur de sa cotisation.

Les carences

Une complémentaire santé ne s’active pas immédiatement après la signature du contrat, aussi, le bénéficiaire doit attendre un certain temps avant de pouvoir s’en servir : c’est ce qu’on appelle le délai de carence ou délai de stage.

Il est fortement conseillé de comparer le délai de carence appliqué par chaque assurance avant de choisir le fournisseur le plus adapté.

Les remboursements

Modalités, conditions, les remboursements doivent être exprimés en pourcentage ou en argent. Attention toutefois aux différences qui peuvent survenir en fonction du mode de calcul (en % ou en €).

Une amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaire santé !

La lisibilité des contrats de complémentaire santé n’est pas un sujet pris à la légère en France. Devant des informations souvent difficiles à digérer, nombreux sont les consommateurs qui se trouvent « pris au piège » dans des plans qui ne correspond pas à leurs besoins.

En ce sens, en 2019, plusieurs acteurs du secteur se sont réunis afin d’officialiser leur engagement en faveur d’une lisibilité améliorée des garanties indiquées sur les contrats. Toutefois, s’agissant d’un engagement, aucune obligation n’a été mentionnée et si depuis lors le devoir de transparence est sur toutes les lèvres, les professionnels du secteur semblent tarder à agir. À tel point que la question revient dans le Journal officiel du Sénat.

En attendant, il est prévu que d’ici à mai 2022 les assureurs mettent en place des grilles de remboursement plus explicites, composés de 26 exemples concrets de soins, ainsi qu’une prise en charge exprimée en euros. Ils doivent également ajouter un glossaire, qui reprend la définition des termes techniques propres au secteur, toujours dans une optique de communication claire et accessible au plus grand nombre.

D’après l’étude menée par l’UNOCAM (union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie) fin 2020, 92 % des fournisseurs de complémentaire santé avaient agi en faveur de l’harmonisation des postes de dépenses sur leur contrat. Malgré tout, on sait également qu’un consommateur sur trois finit par abandonner sa recherche d’une mutuelle par manque de compréhension des conditions.

Espérons que d’ici mai 2022, les complémentaires santé aient compris l’importance d’un tel effort, ceci afin d’optimiser leurs offres, donc de mieux servir les assurés !