Bien lire son contrat de complémentaire santé

(Source : https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/les-contrats-complementaires-sante-passes-au-scanner)

Le rôle des organismes complémentaires santé est de prendre en charge une partie des frais de santé non remboursés par l’assurance maladie. Tandis que deux types de contrats sont particulièrement répandus, complémentaires individuelles ou collectives, une enquête menée par la DGCCRF en 2019 a mis en évidence la présence de clauses abusives pour un peu plus d’un prestataire sur deux.

Ce contrôle, mené par les services de la DGCCRF auprès de trente fournisseurs (assureurs, mutuelles, institutions de prévoyance…), a mis en lumière des infractions chez 16 d’entre eux, soit plus de 53 % des professionnels. Ont été émis en conséquence sept injonctions et quinze avertissements.

Des contrats et des règles pour chaque type d’organisme représentatif

En fonction de l’organisme auquel appartient l’opérateur de complémentaire santé, un contrat peut être soumis au :

• Code de la mutualité ;
• Code de la Sécurité sociale ;
• Code des assurances

En revanche, tous sont soumis aux dispositions de l’article L 212-1 du Code de la consommation, lequel dispose : « dans les contrats conclus entre professionnels et consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat (…) ».

Zoom sur les clauses abusives des contrats de complémentaire santé

On parle de clause abusive lorsqu’une condition est dommageable au consommateur ou du non professionnel), créant ainsi un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat.

Les enquêteurs de la DGCCRF ont décelé trois catégories de clauses abusives :

Les clauses systématiquement interdites :

• Clauses laissant croire que les conditions légales qui s’imposent au professionnel pour résilier un contrat ne s’appliquent plus en cas de fausse déclaration, d’omission ou d’inexactitude.
• Clauses donnant au souscripteur de la complémentaire santé une information imprécise et incomplète sur les modes de règlement amiable et contentieux des litiges.

Les clauses présumées abusives de manière irréfragable, en référence à l’article R. 212-1 du Code de la consommation :

• Clauses autorisant le professionnel à modifier unilatéralement le tarif déterminant les cotisations, indépendamment de toute demande de modification des garanties émanant du consommateur et hors l’échéance annuelle de reconduction du contrat.
• Clause permettant au professionnel de se dispenser de la notification préalable à l’adhérent de la modification d’éléments essentiels du contrat.

Les clauses abusives, parce que susceptibles de créer un déséquilibre significatif au détriment du consommateur :

• Clause par laquelle l’assureur se laisse un délai indéterminé pour faire parvenir au consommateur le remboursement qui lui est dû.
• Clause imposant le prélèvement automatique comme unique mode de paiement.
• Clauses prévoyant une procédure « d’expertise médicale » par le médecin-conseil de l’assureur ou tout praticien désigné par ce dernier, mais n’informant pas le consommateur de sa faculté de se faire assister du médecin de son choix ou d’opposer les conclusions de son médecin traitant.

Certains contrats comptabilisaient plusieurs clauses abusives ! Le ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance ajoute à cela que la DGCCRF a noté l’absence de certaines clauses auparavant pointées par la Commission des clauses abusives dans les contrats des trente opérateurs contrôlés par ses soins.

Le rôle de la Commission des clauses abusives (CCA)

Les consommateurs français sont protégés par la loi. Ainsi, instituée par l’article L. 822-4 du code de la consommation, la Commission des clauses abusives est placée auprès du ministre chargé de la consommation. Elle est composée de magistrats, de personnalités qualifiées en droit ou technique des contrats, de représentants des consommateurs, de représentants des professionnels.

La commission examine les modèles de conventions habituellement proposés par les professionnels et recommande la suppression ou la modification des clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du non-professionnel ou du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat. La commission peut être saisie par un juge à l’occasion d’une instance pour donner son avis sur le caractère abusif d’une clause contractuelle. Chaque année la Commission établit un rapport d’activité.

Avec la DGCCRF, la Commission des clauses abusives (CCA) joue un rôle important en matière de lutte contre les clauses abusives. Par ses recommandations, elle met en lumière les clauses litigieuses. Elle contribue ainsi indirectement à l’élimination de ces clauses en les mettant en évidence. Composée de magistrats, de personnalités qualifiées en droit ou technique des contrats, de représentants des consommateurs et des professionnels de tous domaines, cette commission est placée auprès du ministre chargé de la consommation. Elle peut être saisie par le ministre en charge de l’économie et des finances, par les associations agréées de défense des consommateurs, ou encore par les professionnels intéressés. Elle peut également se saisir d’office.

Le travail de la CCA consiste à examiner des modèles de conventions proposés par les professionnels aux consommateurs. Cette commission recherche si ces documents contiennent des clauses qui pourraient présenter un caractère abusif. À l’issue de cette analyse, elle peut recommander la suppression ou la modification des clauses qui présentent un caractère abusif.

Comment déceler les clauses abusives d’un contrat de complémentaire santé ?

La méthode la plus accessible consiste à « éplucher » son contrat, toutefois, l’exercice peut s’avérer plus complexe en l’absence de connaissances juridiques. L’Institut National de la Consommation donne des conseils à suivre dans son article intitulé « Clauses abusives : mode d’emploi ».

Comment se faire aider en cas de clause abusive ?

Les professionnels doivent faire en sorte que leurs contrats soient simples à comprendre et à déchiffrer. Ils doivent faire en sorte que leurs conditions ne puissent nuire d’aucune manière aux consommateurs.

Le ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance conseille aux consommateurs les actions suivantes s’ils constatent la présence d’une ou plusieurs clauses abusives dans leur contrat de complémentaire santé ou tout autre type de contrat :

• Saisine du juge par le consommateur ;
• Saisir la DGCCRF ;
• Saisir une association de consommateurs.

Pour plus d’informations, consultez l’article intitulé à juste titre « Clauses abusives ».