Quels sont les points à vérifier avant de souscrire une complémentaire santé ?

L’achat d’une complémentaire santé doit être intéressante sur deux points principaux : la couverture, qui doit être la plus étendue possible et le prix, qui doit être raisonnable. Pour parvenir à résoudre cette équation, il convient de vérifier plusieurs points du contrat avant de signer. Mieux encore, prenez toujours de temps de demander plusieurs devis en utilisant un comparateur d’assurance santé.

Comment reconnaître une mutuelle qui ne soit pas adéquate ?

5 points de vigilance sont à vérifier avant de choisir une complémentaire santé :

• Le degré de satisfaction de vos besoins de santé ;
• La qualité et la pertinence des services inclus ;
• Le budget que vous allez devoir consacrer chaque mois pour être assuré ;
• L’efficacité du service client, ceci dès le premier contact.

En cas de doute, n’hésitez surtout pas à faire appel aux services d’un courtier en assurance. Il s’agit d’un intermédiaire qui établir le dialogue entre les compagnies d’assurances et ses propres clients, qui le mandatent pour recevoir ses conseils. Toujours du côté des clients, il négocie les intérêts de ces derniers auprès des compagnies d’assurance afin de décrocher le meilleur contrat possible.

Les points importants d’un contrat de complémentaire santé

Voici les points sur lesquels il est important de faire preuve de vigilance, ceci avant de signer quoi que ce soit.

Le questionnaire de santé

Les personnes de plus de 50 ans et les compagnies proposant des couvertures importantes imposent généralement le questionnaire de santé à leurs prospects. Si la mutuelle qui vous intéresse vous demande de remplir un questionnaire de santé, posez-vous les questions suivantes avant de signer :

Si vous souffrez d’une maladie chronique, si vous souffrez de stress, si vous fumez ou buvez régulièrement, ces éléments feront-ils augmenter le prix des cotisations mensuelles ?

• Que se passe-t-il si vous ne répondez pas honnêtement ?

Lorsqu’une mutuelle découvre que l’assuré n’a pas répondu au questionnaire de santé en toute honnêteté :

• Elle peut réduire les remboursements ;
• Annuler le contrat comme prévu par les articles L. 113-9 et L. 113-8 du Code des assurances.

Bon à savoir

Un doute ? Une question sur votre état de santé afin de répondre le plus précisément possible au questionnaire de santé ? Tournez-vous simplement vers votre médecin traitant habituel.

Le questionnaire de santé est à envoyer par courrier, avec une copie que vous conserverez, au médecin-conseil de l’assureur et personne d’autre au sein de la compagnie d’assurance.

Les délais de carence

Autre point très important, le délai de carence, parfois imposé par certaines complémentaires santé. De quoi s’agit-il exactement ? On appelle délai de carence cette période durant laquelle l’assureur est autorisé à ne pas prendre en considération les demandes de remboursement d’un client. Il a été conçu pour éviter tout abus, par exemple, la souscription à une mutuelle tout en sachant que de grosses dépenses de santé seront effectuées dans les jours qui suivent la signature du contrat.

Le délai de carence est généralement applicable pendant les 6 premiers mois qui succèdent la date de signature du contrat. Il est également appliqué aux dépenses de santé les plus coûteuses, à savoir :

• Les soins dentaires ;
• Les soins optiques ;
• L’hospitalisation.

Bon à savoir

Il est possible de faire annuler ce délai de carence si vous avez résilié votre mutuelle précédente 2 ou 3 mois avant la nouvelle souscription qui comporte, elle aussi, un délai de carence. Les conditions pour bénéficier de l’annulation du délai de carence chez une nouvelle complémentaire santé :

• Présenter le certificat de radiation de l’ancienne mutuelle ;
• Souscrire une assurance auprès d’un assureur pratique le délai de carence ;
• Choisir un contrat similaire au précédent ;
• Avoir résilié 2 ou 3 mois auparavant.

Il est également possible qu’une mutuelle annule leur délai de carence dans le cadre d’une offre promotionnelle à l’adresse de ses nouveaux clients !

Le tiers payant

Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer les frais, par exemple, lors d’achat de médicaments en pharmacie. En effet, lorsque le contrat prévoit la prise en charge du tiers payant, la mutuelle se charge de payer directement la pharmacie, sans que l’assuré ait à débourser quoi que ce soit.

N’oubliez pas de vous renseigner sur le tiers payant applicable aux soins dentaires, pour les lunettes et les appareillages auditifs, si cela fait partie de vos besoins !

Des contrats d’assurance santé plus lisibles

Un contrat de complémentaire santé en bonne et due forme doit contenir les informations suivantes :

• Les conditions générales de vente ;
• Les conditions particulières de vente ;
• Les informations personnelles du bénéficiaire ;
• Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire ;
• Un tableau des garanties ;
• L’échéancier des cotisations payables par l’assuré ;
• Les garanties ;
• Les franchises
• Les carences ;
• Les remboursements en % et en argent

Les conditions générales de vente

Les conditions générales de vente sont définies au I de l’article L. 441-1 du Code de commerce.

Elles comprennent obligatoirement :

• Les conditions de règlement ;
• Les éléments de détermination du prix tels que le barème des prix unitaires et les éventuelles réductions de prix.

(source : ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance)

Cette partie du contrat explicite au bénéficiaire comment résilier sa complémentaire santé, augmenter sa couverture santé, etc. 

Les conditions particulières de vente

En plus des conditions générales de vente, il faut lire les conditions particulières qui reprennent les spécificités du contrat du client (besoins, budget, etc.).

Les informations personnelles du bénéficiaire

Un contrat de complémentaire santé est légal lorsqu’il mentionne également les informations relatives au bénéficiaire :

• Ses coordonnées postales ;
• Sa date de naissance ;
• Son âge au moment de la signature du contrat ;
• Son numéro de Sécurité sociale

Les informations personnelles des ayants droit du bénéficiaire

Sous les informations personnelles du bénéficiaire, le contrat doit également reprendre toutes les informations personnelles de ses ayants droit.

Découvrez la suite sur Complémentaire santé : vers la fin des contrats difficiles à comprendre ?