Zoom sur la réforme du 100 % Santé

Bonne nouvelle pour les bénéficiaires d’une complémentaire santé responsable et de la complémentaire santé solidaire (CSS) depuis le 1er novembre 2019. Le 100 % Santé fait l’objet d’une réforme qui prévoit la prise en charge intégrale des prestations de soins et d’équipements (aides auditives, lunettes de vue, prothèses dentaires, etc.) sans frais supplémentaires pour l’assuré. Comment fonctionne ce dispositif ?

100 % Santé : de quoi s’agit-il ?

Le dispositif 100 % Santé, déployé progressivement depuis 2019, a été mis en place par Emmanuel Macron. L’objectif de ce programme est de donner accès à des soins de qualité entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé à tous les Français. Les postes de dépenses couverts sont 

• Les soins d’optique ;
• L’audiologie ;
• Les soins dentaires.

Pourquoi un tel dispositif ?

Devant la cherté des dépenses pour faire soigner leur vue, leur ouïe et leurs dents, les prises en charge minimes de la Sécurité sociale, il est de notoriété publique que les Français renoncent souvent à ces spécialités, y compris ceux possédant une complémentaire santé responsable ou la complémentaire santé solidaire (CSS).

Comment marche le 100 % Santé ?

Dans son article intitulé « 100 % Santé : des soins pour tous, pris en charge à 100 % », Ameli.fr explique que :

« Toute personne bénéficiant d’un contrat « responsable » par sa mutuelle peut bénéficier de l’offre 100 % Santé.

C’est quoi un contrat responsable ? C’est un contrat qui prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge et encourage le patient à respecter le parcours de soins. Les contrats responsables couvrent 98 % des bénéficiaires des contrats complémentaires santé souscrits (1).

3 familles de soins sont concernées :

• Les aides auditives (audioprothèses) ;
• L’optique (lunettes de vue) ;
• Le dentaire (prothèses dentaires).

L’audioprothésiste ou l’opticien consulté proposent un devis : au moins un des équipements proposés doit être un équipement dit 100 % Santé.

Le dentiste consulté propose un devis avec un plan de traitement précisant les soins à réaliser. Dans le devis du dentiste doit figurer le panier 100 % Santé entièrement remboursé, si les soins à réaliser existent dans l’offre 100 % Santé.

Chacun reste libre de choisir son soin ou son équipement. »

Fonctionnement du 100 % Santé optique

Les lunettes de vue (monture et verres) sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé (mutuelle).

Quant au panier 100 % Santé optique, le remboursement des verres est entièrement remanié et ne repose plus sur la distinction entre moins ou plus de 18 ans, mais sur la distinction entre un panier assorti de prix limite de vente et remboursement en secteur à prix libres.

La distinction des 2 paniers :

• Le « panier 100 % santé » permet aux assurés d’accéder à des équipements d’optique sans reste à charge ;
• Le « secteur à prix libres » avec des tarifs de remboursement fortement minimisés, et, de ce fait, un reste à charge que les contrats responsables des assurances complémentaires permettront de modérer.

Remboursement monture : l’accès à des montures sans reste à charge est possible pour les montures dont le prix est inférieur ou égal à 30 €. Cela correspond à des montures de qualité déjà présentes sur le marché.

Remboursement verres : les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100 % Santé et exclut tout reste à charge et la classe B pour laquelle les prix sont libres.

Les spécifications techniques générales des verres de ces deux classes sont les mêmes, pour éviter toute différence en termes de qualité et performance, notamment :

• Les trois catégories de verres,
• Les différentes normes de résistance, de performance optique, etc.,
• Les traitements anti-rayures et anti-UV.
• Toutefois, afin de garantir la parfaite qualité de l’offre dénuée de reste à charge, des obligations supplémentaires sont imposées pour les verres du panier 100% santé, tels que :
• L’inclusion de traitements antireflets,
• Un indice de réfraction minimal.

Les spécifications techniques des montures des deux classes sont identiques. La nouvelle réglementation autorise le panachage de verres relevant d’une classe et d’une monture appartenant à l’autre classe. En revanche, le panachage de verres de deux classes n’est pas autorisé.

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, le panier des lunettes relevant du régime de la Complémentaire santé solidaire est directement aligné sur celui du panier 100 % santé. Les conditions de prise en charge des bénéficiaires enfants et adultes de la Complémentaire santé solidaire sont les mêmes que celles du panier 100 % santé.

Si un bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire renonce par libre choix à un équipement optique « panier 100 % santé » et opte pour un équipement commercialisé par son opticien en secteur à prix libres, il perd le bénéfice de son régime préférentiel et relève du droit commun : il est remboursé dans les mêmes conditions que tout assuré sur la base des tarifs de remboursement du secteur à prix libres.

Fonctionnement du 100 % Santé dentaire

L’offre 100 % Santé dentaire vous donne accès à un large choix de couronnes dentaires, de bridges et de dentiers, entièrement remboursés.

L’offre 100 % Santé concerne :

• Les couronnes céramo-métalliques et les couronnes céramiques monobloc (zircone et hors zircone) pour les dents visibles (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires) ;
• Les couronnes métalliques pour toutes les dents ;
• Les bridges céramo-métalliques pour le remplacement d’une incisive ;
• Les bridges entièrement métalliques pour toutes les dents;
• Les dentiers en résine (prothèses amovibles) pour tout ou partie des dents ;
• Les réparations ou les changements d’éléments des dentiers.

Toute personne bénéficiant d’un contrat responsable par sa mutuelle (ou complémentaire santé) peut bénéficier de l’offre 100 % Santé dentaire. Un contrat responsable prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge. Il représente actuellement 95 % des contrats vendus sur le marché.

Comment faire pour en bénéficier ?

L’offre 100 % Santé dentaire est disponible auprès de tous les dentistes.

Votre dentiste vous proposera un devis avec un plan de traitement précisant les soins à réaliser.

Chaque acte mentionné dans ce devis se réfère à un panier de soins défini par la réforme 100 % Santé.

Il existe trois paniers pour les prothèses dentaires :

• Le panier 100 % Santé : les couronnes, les bridges, les dentiers sont intégralement remboursés si vous bénéficiez d’un contrat de mutuelle qui le prévoit (« contrat responsable ») ;
• Le panier aux tarifs maîtrisés : il intègre des couronnes, des bridges et des dentiers dont les prix sont plafonnés. Selon les conditions de votre contrat de mutuelle, il peut y avoir un reste à charge, mais modéré ;
• Le panier aux tarifs libres : le reste à charge peut être plus important pour vous, selon votre contrat de mutuelle.

Dans le devis de votre dentiste devra figurer le traitement proposé et l’alternative dans le panier 100 % Santé ou, si ce n’est pas techniquement possible, dans le panier aux tarifs maîtrisés. Il vous suffit ensuite de transmettre ce devis à votre mutuelle pour connaître le montant de votre remboursement. Pour en savoir plus sur le devis, lire la partie « Le devis obligatoire : de quoi s’agit-il ? » de cet article.

Fonctionnement du 100 % Santé audiologie

Les informations complètes dans l’article d’Ameli.