Mutuelle : de quoi s’agit-il ? (2e partie)

(Cet article reprend celui intitulé « C’est quoi une mutuelle ? » de la Mutualité Française)

La Mutualité Française revient sur une question qui n’en finit jamais d’être posée : qu’est-ce qu’une mutuelle ? Si, de manière générale, nous savons qu’il s’agit d’un produit d’assurance pour la santé, nous ignorons son fonctionnement en coulisse. Reprenons la présentation de la Fédération nationale de la mutualité française.

Des valeurs

Les mutuelles fondent leur action sur des valeurs communes au service de leurs adhérents.

L’humanisme

Les mutuelles de la Mutualité Française placent l’humanisme au-dessus de toutes les autres valeurs, pour accompagner chacun au plus près de ses besoins, dans son parcours de santé et de soins.

La solidarité

La solidarité est au fondement du mutualisme. Les mutuelles font du lien social leur moteur, convaincues que le collectif et l’entraide ouvrent la voie à l’accès du plus grand nombre à la santé et au bien-être.

L’universalité

Les mutuelles prennent en charge la santé dans sa globalité, garantissent une égalité de traitement à tous leurs adhérents et proposent des services avec des valeurs universelles.

Des bénéfices partagés

Les mutuelles réinvestissent en permanence leurs excédents pour imaginer des solutions durables, créant ainsi un cercle vertueux de redistribution et de bénéfices partagés entre tous leurs adhérents.

Les garanties

La mission d’une mutuelle est de garantir à ses adhérents l’accès à une protection sociale complémentaire de qualité. En santé, les garanties permettent d’être remboursé, partiellement ou totalement, des frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Certaines mutuelles proposent également des garanties prévoyance afin de proposer une protection complète à leurs adhérents

Les garanties santé

Chacun peut adhérer à une mutuelle, avec ou sans emploi, et sans limite d’âge. On peut souscrire une mutuelle à titre individuel ou à titre collectif, lorsqu’une entreprise ou une branche professionnelle négocie un contrat pour ses salariés (lire encadré).

Une mutuelle complète en partie ou en totalité les remboursements de la Sécurité sociale. Les garanties qui lient l’adhérent à sa mutuelle couvrent la plupart des frais médicaux, dont l’optique, le dentaire ou les frais d’hospitalisation.

A la suite de l’Accord du 14 février 2019 sur la lisibilité des garanties de complémentaires santé, l’UNOCAM et les fédérations qui la composent (La Fédération nationale de la Mutualité Française, la FFA et le CTIP) ont élaboré des outils pédagogiques pour faciliter la compréhension des contrats de complémentaire santé.

Les services de soins et d’accompagnement

Premier réseau sanitaire et social de France, les mutuelles gèrent 2 800 services de soins et d’accompagnement qui favorisent, sur l’ensemble du territoire, l’accès de tous à la santé.

Les services de soins et d’accompagnement mutualistes sont ouverts à tous les assurés sociaux, adhérents ou non d’une mutuelle. Ils partagent les engagements suivants :

• Respect des tarifs fixés par la Sécurité sociale sans dépassement d’honoraires (secteur 1).
• Lutte contre les dépassements d’honoraires, facturés à titre exceptionnel pour limiter les dépenses restant à la charge des familles.
• Pratique systématique du tiers payant sur la part de la Sécurité sociale.
• Mise en place de démarche qualité avec des baromètres qualité pour recueillir régulièrement la satisfaction des personnes.

Ils s’inscrivent également dans une démarche d’innovation et de recherche permanente.

L’ensemble de cette offre répond à des exigences de qualité contrôlées et propose des tarifs conventionnels ou maîtrisés.  Une centaine de mutuelles, à but non lucratif, permettent une prise en charge coordonnée et en proximité.

Les établissements d’hospitalisation

Premier réseau d’hospitalisation à but non lucratif en France, les 79 établissements hospitaliers mutualistes ont une capacité de plus de 9 450 lits répartis sur l’ensemble du territoire.

Ils interviennent sur l’ensemble des activités de soins : médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), soins de suite et de réadaptation (SSR), santé mentale, hospitalisation à domicile (HAD).

Ils font bénéficier les patients de techniques innovantes ainsi que de plateaux techniques performants (imagerie médicale, blocs opératoires, robotique…) dans une logique de reste à charge maîtrisé.

Les centres dentaires

Grâce aux 1 700 chirurgiens-dentistes des 464 centres dentaires mutualistes, les patients peuvent accéder à un ensemble de spécialités (soins et prothèses dentaires, orthodontie, parodontologie, implantologie…) à des prix maîtrisés.

Les centres de santé médicaux et polyvalents

59 centres de santé mutualistes médicaux et polyvalents, accessibles à tous, proposent des soins variés sans dépassement d’honoraires et sans avance de frais (tiers payant) : médecine générale, spécialités (ORL, gynécologie…), soins infirmiers.

Les centres de santé infirmiers sont quant à eux au nombre de 29.

Les établissements et services pour personnes âgées et handicapées

La Mutualité Française est présente sur l’ensemble de la chaîne de la perte d’autonomie : prévention, accompagnement, soins et financement. Concernant le champ médico-social, les mutuelles proposent 618 établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et/ou personnes en situation de handicap sur l’ensemble du territoire français.

• Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
• Établissements et services accueillant des personnes en situation de handicap.
• Résidences autonomie.
• Services et antennes de soins et d’accompagnement à domicile.

Les établissements et service pour la petite enfance

Les mutuelles répondent aux besoins des familles en leur proposant 240 structures et services :

• Des crèches collectives et d’entreprises.
• Des micro-crèches.
• Des relais d’assistances maternelles.
• Des crèches familiales.
• Des pouponnières.
• Des aides éducatives en milieu ouvert.
• Des lieux de soutien à la parentalité.

Les services aux personnes

Les mutuelles proposent également de nombreux services complémentaires :

• Services à domicile (ménage, repassage, bricolage, jardinage…).
• Plateformes de services.
• Téléassistance.
• Accompagnement de personnes (déplacements, activités…).
• Services de travailleuses familiales.
• Soutien scolaire et aide aux devoirs.
• Portage des médicaments.
• Conseil social et juridique.
• Les magasins d’optique et audition

Les pharmacies

Les 41 pharmacies mutualistes ont notamment pour objectif de permettre l’accès au médicament au prix le plus juste, grâce notamment aux génériques.

Voir partie 1