Complémentaire santé solidaire : quelles sont les conditions pour en bénéficier ?

La Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) depuis le 1er novembre 2019. Ce dispositif d’aide s’adresse aux foyers à revenu modeste et il prend en charge à 100 % des tarifs prévus par la Sécurité sociale les dépenses de santé (y compris l’hôpital) qui peuvent survenir dans la vie quotidienne et sous certaines conditions. En fonction des ressources des bénéficiaires, cette complémentaire est gratuite ou alors facturée moins d’un euro par jour et par personne.

Comment fonctionne la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire évite aux bénéficiaires d’avancer les frais ou d’être soumis au tiers payant en cas de dépenses de santé. Il est à utiliser dans les cas suivants :

• Visites chez le médecin ;
• Soins et consultations chez le dentiste ;
• Soins infirmiers ;
• Séances de kinésithérapie ;
• Soins et consultations à l’hôpital ;
• Achat de médicaments

Il prend également en charge la majeure partie des dépenses pour :

• Les prothèses dentaires ;
• Les lunettes ;
• Les prothèses auditives ;
• Les dispositifs médicaux

Comment bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Les personnes suivantes ont droit à la complémentaire santé solidaire :

• Les personnes dont les frais de santé sont pris en charge par l’Assurance Maladie dans le cadre de leur activité professionnelle ou les personnes ayant une résidence fixe et régulière sur le territoire français. 
• Ces personnes doivent également présenter des ressources inférieures par rapport à la composition de leur foyer.

Qui peut être couvert par ce dispositif de prise en charge des dépenses de santé ?

Lorsqu’une personne bénéficie de la Complémentaire santé solidaire, certains membres de son foyer sont également couverts. Ces membres sont les suivants :

• Le bénéficiaire principal de la complémentaire ;
• Son/sa conjoint(e) ou son/sa concubin(e) ou son/sa partenaire dans le cadre d’un Pacs (pacte civil de solidarité) ;
• Toutes les personnes âgées de moins de 25 ans et à la charge du bénéficiaire.

Est-il possible de bénéficier de la complémentaire lorsqu’on vit seul ?

Il est tout à fait possible de demander la complémentaire santé solidaire en vivant seul et aux conditions suivantes :

• Être un mineur de moins de 16 ans bénéficiaire de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). La demande doit être faite par l’un de ces deux organismes ;
• Être un mineur de plus de 16 ans en rupture familiale ;
• Être majeur âgé de 18 à 25 ans vivant hors du foyer parental, faisant l’objet d’une déclaration fiscale séparée (ou qui s’engage sur l’honneur et par courrier écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant droit à déduction fiscale ;
• Être majeur âgé de 18 à 25 ans vivant dans le foyer parental, sur le point de devenir ou devenu parent ;
• Être étudiant isolé, bénéficier des aides annuelles d’urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU) ;
• Les conjoints séparés.

Quelles sont les conditions de ressources à respecter pour bénéficier de la mutuelle solidarité ?

Le demandeur doit déclarer toutes les ressources qu’il a perçues ainsi que toutes celles perçues durant les 12 mois qui ont précédé la demande d’aide par chaque membre susceptible d’être également couvert par la complémentaire santé solidarité.

Concernant les ressources à déclarer, il s’agit des sommes perçues et qui ne figurent pas sur l’avis d’imposition, à savoir 

• Les revenus, par exemple, les salaires et les pensions de retraite (les salaires nets imposables) ;
• Pensions alimentaires ;
• Pensions, retraites et rentes y compris veuvage
• Aides financières, y compris les allocations et les dons d’argent ;
• Ventes d’objets ;
• Gains aux jeux, etc.

La caisse primaire d’assurance maladie prend également en compte :

• Les indemnités journalières, 
• Allocations familiales, 
• L’allocation aux adultes handicapés (AAH), 
• Les allocations Pôle emploi (chômage total ou partiel au moment de la demande) ;
• L’allocation de solidarité spécifique (ASS), 
• Les revenus du patrimoine et produits de placement ;
• Le montant des pensions alimentaires versées par le demandeur est déduit de ses ressources selon le montant mentionné sur son dernier avis d’imposition connu ;
• Si le demandeur est propriétaire de son logement et qu’il bénéficie d’une aide personnalisée au logement (APL) ou hébergé gratuitement, l’APL sera ajouté à ses ressources sous la forme d’un forfait dont le montant varie selon la composition de son foyer.

Les revenus qui ne sont pas pris en compte :

• Le revenu de solidarité active (RSA) et de la prime d’activité,
• Certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire,
• L’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant et du complément de libre choix du mode de garde,
• Certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
• Les majorations pour tierce personne, ainsi que de la prestation de compensation du handicap, de l’allocation compensatrice pour tierce personne et de l’allocation personnalisée d’autonomie,
• Les prestations liées à la maladie ou à la maternité : indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés,
• Les bourses d’études de l’enseignement soumises à condition de ressources, les aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées,
• Les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par exemple.

Qui gère la complémentaire santé solidaire ?

Les organismes habilités à gérer la complémentaire santé solidaire :

• Leur mutuelle, si elle propose un tel dispositif ;
• La Caisse d’Assurance maladie

La complémentaire solidaire est-elle à renouveler ?

La complémentaire santé solidaire est temporaire, aussi, il faut faire une demande de renouvellement au plus tôt 4 mois et au plus tard, deux mois avant la date de fin de la couverture. (Sources : Ameli.fr et ministère des Solidarités et de la Santé)