En remplacement de la Couverture universelle maladie complémentaire (CMU-C) et de l’Aide à la complémentaire santé (ACS), la Complémentaire santé solidaire (CSS) a fait son entrée le 1er novembre 2019. Destiné aux Français dont les ressources ne dépassent pas certains plafonds, elle permet une prise en charge gratuite ou contre paiement d’une très faible contribution financière, des dépenses de santé. 

Quelles sont les conditions de ressources pour obtenir la Complémentaire Santé Solidaire ?

Le site officiel de l’Administration française rappelle que « Le plafond est fixé en fonction du nombre de personnes qui compose votre foyer fiscal. À partir du 1er avril 2022, une personne seule percevant moins de 9 203 € de revenu annuel a droit à la protection complémentaire de santé solidaire. Celle-ci ouvre l’accès aux consultations médicales, aux traitements, aux soins dentaires, optiques, aides auditives, dispositifs médicaux, etc., sans avance de frais. De plus, toujours depuis la même date, l’attribution de la complémentaire santé solidaire est facilitée pour les personnes qui touchent l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA).

Le montant du plafond de ressources ouvrant droit à la protection complémentaire de santé solidaire (ex-CMU) est fixé à 9 203 € par an pour une personne seule, soit 767 € de revenus par mois. Cette protection complémentaire permet d’avoir accès aux consultations médicales et aux traitements sans avance de frais, de même qu’à la plupart des soins dentaires, optiques, aides auditives, dispositifs médicaux, etc. »

Quelles ressources sont prises en compte pour recevoir la CSS ?

Le ministère des Solidarités et de la Santé explique que : « Les ressources perçues en France et/ou dans un pays étranger, au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte.
Par exemple, pour une demande déposée le 4 novembre 2019, vous devez indiquer les ressources perçues entre le 1er novembre 2018 et le 31 octobre 2019.

Par exception, pour les revenus non-salariés, sont pris en compte ceux qui ont été perçus lors de l’année civile précédente (par exemple, pour une demande effectuée en novembre 2019, on se réfèrera aux revenus non-salariés de la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2018).

Les revenus pris en compte sont, notamment, les salaires, les allocations chômage, l’allocation de solidarité spécifique, les retraites, les pensions d’invalidité, l’allocation adulte handicapé, les allocations familiales, les pensions alimentaires, les intérêts de compte de placement lorsqu’ils sont imposables…

Dans certains cas, votre caisse d’assurance maladie peut également tenir compte des éléments de votre train de vie. 

Les ressources prises en compte pour une ouverture du droit à la Complémentaire santé solidaire sont l’ensemble des revenus d’activité salariée et des ressources issues de prestations sociales perçus par les membres du foyer sur une période de 12 mois courant du 13e au 2e mois civil précédant la demande. Par exemple, pour une demande de Complémentaire santé solidaire au 1er janvier 2022, les ressources prises en compte sont celles perçues du 1er décembre 2020 au 31 novembre 2021. »

Quelles sont les ressources à déclarer pour obtenir la CSS ?

Tout demandeur de la Complémentaire Santé Solidaire doit déclarer les revenus suivants :

• Les traitements, salaires et assimilés (indemnités journalières maladie, etc.) ;
• Les revenus non-salariés ;
• Les allocations chômage (allocation de retour à l’emploi, etc.) ;
• La prime d’activité ;
• L’allocation de solidarité spécifique (ASS)
• Les retraites (pensions et rentes) ;
• Les pensions d’invalidité ;
• L’allocation aux adultes handicapés (AAH) ;
• Les allocations familiales ;
• Les pensions alimentaires ;
• Les bourses de l’enseignement supérieur ;
• Les revenus du patrimoine ;
• Les produits de placement ;
• La contribution patronale pour la complémentaire santé ;
• Autres ressources (dons familiaux, ressources placées n’ayant pas rapporté de revenus, vente d’objets et gains aux jeux, etc.). ; 
• Tout type d’aide au logement (hébergement gratuit, forfait logement).

Que rembourse la Complémentaire Santé Solidaire ?

L’Assurance Maladie explique que : « Avec la Complémentaire santé solidaire, les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire que vous avez choisie.

Avec la Complémentaire santé solidaire, vous avez des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé.

Ainsi, vous ne payez pas :

• Vos consultations chez le médecin, chez le dentiste, chez le masseur-kinésithérapeute, chez l’infirmier ou à l’hôpital ;
• Vos médicaments en pharmacie ;
• Vos dispositifs médicaux, comme les pansements, les lecteurs de glycémie ou les fauteuils roulants ;
• Les transports sanitaires, les analyses médicales, les examens de radiologie ;
• Vos lunettes dans la plupart des cas (verres et monture), vos prothèses dentaires (couronnes et appareils dentaires) et vos aides auditives ;
• Les soins d’orthopédie dento-faciale (ODF).

Comment faire fonctionner sa Complémentaire Santé Solidaire ?

Toujours selon Ameli, « Il vous suffit de présenter votre carte Vitale à jour au médecin, au pharmacien, au laboratoire d’analyses médicales, à l’hôpital, ou à tout autre professionnel de santé. En cas d’impossibilité de lecture de votre carte ou si celle-ci n’est pas à jour, vous pouvez présenter au professionnel de santé votre attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire. »

Est-ce que la CSS fonctionne pour les dépassements d’honoraires ?

La CSS entre en action lorsque le bénéficiaire

• Respecte le parcours de soins coordonnés ;
• S’adresse à des professionnels de santé conventionnés ;
• Présente sa carte Vitale à jour (en cas d’impossibilité de lecture de votre carte ou si celle-ci n’est pas à jour, il peut présenter votre attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire).

En ce sens, tout dépassement d’honoraire doit être pris en charge financièrement par le bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire.

Qui finance la CSS ?

La Caisse nationale de l’assurance maladie abrite un fonds de financement de la complémentaire santé solidaire. Toute dépense de santé opérée dans le cadre de la CSS est donc remboursée par la CNAM.

Selon la DREES « Fin 2019, 6,9 millions de personnes bénéficient de la complémentaire santé solidaire (CSS), dont 5,7 millions sans participation financière et 1,2 million avec. »