Zoom sur l’OPTAM

Le système médical français est unique au monde ! Il a été conçu, modifié, ajusté afin que toute personne, sans condition de ressource, ait la garantie d’accéder à des soins. Afin que chaque patient puisse bénéficier d’un tel mécanisme, l’Assurance Maladie a, parmi ses nombreuses missions, celle de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé. Comment l’organisme est-il capable de faire preuve d’une vigilance permanente sur la question ? Grâce à OPTAM et OPTAM-CO, deux dispositifs médicaux. 

OPTAM – OPTAM CO : définition

L’Option pratique tarifaire maîtrisée ou OPTAM, a remplacé le Contrat d’accès aux soins (CAS) en 2017. Il s’agit d’un contrat bilatéral passé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés qui exercent ou qui ont la possibilité d’exercer en secteur 2.

Quant à l’OPTAM CO, pour Option Pratique TArifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique, elle concerne les chirurgiens, ophtalmologues, oto-rhino-laryngologues, stomatologues et les spécialistes en gynécologie obstétrique de secteur 2.

Quelle différence entre OPTAM et OPTAM CO

Coover.fr explique qu’il « n’existe pas de grande différence entre l’OPTAM et l’OPTAM-CO. En résumé, l’OPTAM-CO est la solution spécifique des médecins spécialisés en chirurgie et obstétrique. Le praticien doit tout de même dénombrer 50 actes portant l’appellation d’acte de chirurgie ou d’acte obstétrique.  Dans les deux cas, les médecins s’engagent aux mêmes limitations. »

OPTAM	OPTAM-CO
Possible pour l’ensemble des médecins secteur 2	Médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou en gynécologie obstétrique et ayant réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique
Limitation des dépassements d’honoraires Partie de l’activité en tarifs opposables	Idem
Bénéficient d’une rémunération supplémentaire calculée sur l’activité réalisée en tarifs opposables (par application d’un taux de spécialité variant de 3,3 à 8,8 %)	Idem

Qu’est-ce qui différencie un médecin OPTAM d’un médecin qui n’appartient pas à ce dispositif ?

En adhérant à l’OPTAM, le médecin s’engage envers les patients et l’Assurance Maladie. En effet, il devient reconnu pour pratiquer des honoraires incluant des dépassements maîtrisés. Concrètement, il ne peut pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires, calculé sur la base des tarifs appliqués en secteur 1 durant les 3 dernières années. L’Assurance Maladie, son côté, va conserver son taux de remboursement, c’est-à-dire de 70 %, exception pour les patients qui bénéficient de la Complémentaire Santé Solidaire, donc ayant une prise en charge intégrale de leurs dépenses de santé. 

Comment savoir si un médecin est adhérant à l’OPTAM ?

Pour maîtriser ses dépenses de santé, il est important de savoir si votre médecin traitant est adhérant ou pas à l’OPTAM :

• Posez-lui la question directement ou à son assistante médicale ;
• Vérifiez l’information, qui doit être affichée dans la salle d’attente ;
• Consultez l’annuaire de l’Assurance Maladie, qui nécessite de renseigner : le nom, la profession et le type d’acte médical demandé par le patient, le lieu de pratique du médecin. 

Tableau des dépenses et des remboursements

Catégorie de médecin	Tarif consultation	Base de remboursement	Taux de remboursement	Montant total remboursé par la sécu
Généraliste de secteur 1	25 €	25 €	70 %	16,50 €
Généraliste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM	50 €	25 €	70 %	16,50 €
Généraliste secteur 2 non- adhérent à l’OPTAM	Honoraires libres	23 €	70 %	15,10 €
Spécialiste de secteur 1	25 €	25 €	70 %	16,50 €
Spécialiste de secteur 2 OPTAM	50 €	25 €	70 %	16,50 €
Spécialiste de secteur 2 non adhérent à OPTAM	Honoraires libres	23 €	70 %	15,10 €

Quelles différences entre les secteurs ?

En secteur 1, le médecin conventionné a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires : Rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, avocats, architectes, etc.). (Ministère de l’Intérieur)

En secteur 2, le médecin souscripteur à l’option Optam s’engage à maîtriser ses dépassements d’honoraires, en permettant ainsi de faire bénéficier ses patients d’un moindre reste à charge et d’un meilleur remboursement de leurs soins. (Ameli)

Le médecin conventionné secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM peut pratiquer librement des dépassements d’honoraires qui peuvent aller au-delà de 20 €, 30 € ou plus, par rapport à un tarif conventionné.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Ameli rappelle que « Depuis le 1^er février 2009, en cas de dépassement d’honoraires, une information écrite préalable doit être remise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d’honoraires inclus. – Source : arrêté du 2 octobre 2008 publié au JO du 11 octobre 2008 ».

On parle de dépassement d’honoraires lorsqu’un professionnel de santé décide, légalement, de facturer ses patients à des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et qui servent de référence pour la tarification des actes médicaux.

Comment être remboursé des dépassements d’honoraire ?

S’agissant d’un dépassement d’honoraires, donc d’un traitement qui se fait hors du cadre conventionné par l’Assurance Maladie, aucun remboursement n’est possible.

En conséquence, si vous êtes sujet à des traitements nécessitant la consultation d’un médecin pratiquant des dépassements d’honoraires, il y va de votre intérêt à souscrire une complémentaire santé. Choisissez un prestataire qui garantit, contrat à l’appui, le remboursement des dépassements d’honoraires !

Pour être certain qu’une mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires, la couverture proposée doit mentionner un taux de remboursement allant au-delà de 100 %. 

Sans complémentaire santé, est-il possible de négocier un dépassement d’honoraires ?

Cette solution est possible, mais elle peut se révéler fastidieuse. Qui plus est, il est important de tomber sur un médecin qui accepte, effectivement, de diminuer le prix de son dépassement d’honoraires. 

Les spécialistes conseillent aux patients dans un tel cas de demander plusieurs devis, donc, de se rapprocher de plusieurs médecins. 

Comment trouver une bonne mutuelle pour rembourser les dépassements d’honoraires ?

Prenez le temps de prospecter auprès des nombreuses compagnies proposant une couverture santé. Exposez clairement vos besoins et demandez des documents écrits, que vous pourrez étudier et analyser.

Pour un choix pertinent entre plusieurs prestataires de complémentaire santé, le meilleur réflexe est de confier la tâche à un courtier.